Свищи прямой кишки
СВИЩИ ПРЯМОЙ КИШКИ
Что такое свищ прямой кишки?
Свищ прямой кишки (хронический парапроктит) – хронический воспалительный процесс в крипте, в межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с наличием сформированного свищевого хода. Пораженная крипта является внутренним отверстием свища.
Этиопатогенез свищей прямой кишки
Свищи прямой кишки - одно из наиболее распространенных колопроктологических заболеваний, его частота составляет 15% от числа больных госпитализированных в специализированные отделения.
По статистике примерно 95% больных со свищами прямой кишки связывают начало заболевания с перенесенным острым парапроктитом. По данным ГНЦ колопроктологии МЗ и СР РФ треть больных острым парапроктитом обращаются к врачу после спонтанного вскрытия гнойника, после чего у них часто формируется свищ прямой кишки, около 30% больных вообще не обращаются за медицинской помощью пока у них после острого парапроктита не появится свищ. Только 40% больных острым парапроктитом обращаются к врачу своевременно, но не все они, по разным причинам, оперируются радикально. Примерно у половины из этой группы больных производится только вскрытие и дренирование абсцесса без ликвидации входных ворот инфекции, что зачастую приводит к формированию свища прямой кишки. Происходит постоянное инфицирование из просвета кишки, гнойный ход окружается стенкой из соединительной ткани – это уже свищевой ход. Наружное отверстие свища обычно открывается на коже промежности, диаметр его часто не превышает 1 см в диаметре, по ходу свища в клетчатке при недостаточно хорошем дренировании могут формироваться инфильтраты и гнойные полости.
Классификация
Для определения лечебной тактики в настоящее время применяется классификация свищей прямой кишки, основанная на отношении свищевого хода к волокнам анального сфинктера. Согласно этой классификации ректальные свищи делятся на: интрасфинктерные, транссфинктерные и экстрасфинктерные.
Самые простые свищи, составляющие примерно 25-30% всех свищей прямой кишки, это - интрасфинктерные свищи (рисунок 8). Их называют также подкожно-подслизистыми, краевыми. Свищевой ход, как правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен, давность заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаще всего локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из крипт.
Транссфинктерные свищи прямой кишки встречаются чаще - 40-45% (рисунок 9). Причем отношение свищевого хода к наружному жому может быть разным – ход может идти через подкожную порцию сфинктера, через поверхностную, то есть более глубоко, еще глубже – через глубокую порцию.
В 15-20% наблюдений встречаются экстрасфинктерные свищи, при которых ход располагается высоко, он как бы огибает наружный сфинктер, но внутреннее отверстие находится в области крипт, то есть ниже (рисунок 10).
Такие свищи образуются вследствие острого ишиоректального, пельвиоректального и ретроректального парапроктита. Сотрудниками Научно-исследовательского института проктологии была разработана классификация экстрасфинктерных свищей прямой кишки по степени сложности (Дульцев Ю.В., Саламов К.Н.) (рисунок 11).
- При первой степени сложности экстрасфинктерного свища внутреннее отверстие узкое без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке, ход достаточно прямой.
- Диагноз экстрасфинктерного свища второй степени сложности ставится тогда, когда в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке.
- К свищам третьей степени сложности относятся те, которые имеют узкое внутреннее отверстие без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс.
- Свищи с широким внутренним отверстием, окруженным рубцами, с воспалительными инфильтратами или гнойными полостями в клетчаточных пространствах относят к четвертой степени сложности экстрасфинктерного свища.
Клиника
Обычно больного беспокоит наличие свищевого отверстия (ранки) на коже в области заднего прохода, выделения гноя, сукровицы, из-за чего он вынужден носить прокладку, делать обмывания промежности или сидячие ванны 1-2 раза в день. Иногда выделения бывают обильными, вызывают раздражение кожи, зуд.
Лечение свищей прямой кишки
Единственным радикальным методом лечения свищей прямой кишки является хирургический, то есть наличие свища является прямым показанием к операции.
Наиболее распространенные виды операций при свищах прямой кишки:
- рассечение свища в просвет прямой кишки;
- иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Gabriel W . G .);
- иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затеков;
- иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера;
- иссечение свища с проведением лигатуры;
- иссечение свища с перемещением слизистой оболочки или слизисто-мышечного лоскута дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего отверстия свища.
Однако, вне зависимости от метода операции для излечения этих больных, хирургам следует решить три основные задачи:
- Иссечение свищевого хода;
- Вскрытие и дренирование гнойных полостей в параректальной клетчатке;
- Ликвидация внутреннего свищевого отверстия.
Невыполнение хотя бы одной из этих задач может привести к рецидиву заболевания
При интрасфинктерных свищах чаще всего применяется операция иссечения свища в просвет прямой кишки, по имени автора, предложившего эту операцию, она носит название – операция Габриеля. Суть операции заключается в том, что после прокрашивания хода через наружное отверстие и проведения зонда производится рассечение свищевого хода с последующим экономным иссечением его вместе с наружным и внутренним отверстиями и приданием ране формы треугольника или элипса, вершина которого обращена в просвет кишки, а основание располагается на перианальной коже.
Характер операции по поводу транссфинктерного свища прямой кишки напрямую зависит от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру. Если свищевой ход проходит через мышцу наружного жома выше подкожной порции, иссечение хода в просвет прямой кишки может осложниться слабостью сфинктера.
Транссфинктерные свищи, проходящие через глубокую порцию анального сфинктера, по сложности не уступают экстрасфинктерным.
Методы хирургических вмешательств при экстрасфинктерных свищах можно разделить на три основные группы:
- Лигатурный метод;
- Иссечение свища в просвет кишки с ушиванием сфинктера;
- Пластические способы операций.
Лигатурный метод, является достаточно надежным, однако сопровождается высоким риском развития анальной инконтиненции.
Иссечение свища в просвет кишки с ушиванием сфинктера также может привести к анальной инконтиненции и раннему рецидиву свища, вследствие несостоятельности швов, наложенных на анальный сфинктер.
Хорошие функциональные результаты дают пластические методики закрытия внутреннего свищевого отверстия, так как при этом не повреждаются волокна анального сфинктера. Однако, существенным их недостатком является высокий риск рецидива свища вследствие некроза и ретракции низведенного лоскута слизистой прямой кишки вследствие нарушения его кровоснабжения.
Похожие статьи
