Диагностика и лечение пневмоний: Диагноз и классификация
Исследование плеврального выпота
Торакоцентез проводится с диагностической и лечебной целями. Следует стремиться получить образцы экссудата для клинического и микробиологического исследования у каждого больного с плевральным выпотом (уровень рекомендаций А) [18]. Лечебная пункция показана при массивном выпоте, вызывающем дыхательную недостаточность и (или) смещение средостения, причем при первой пункции удаление более 750 мл плевральной жидкости опасно из-за возможного смещения средостения и активации вагусных рефлексов (уровень рекомендаций С). При повторных пункциях и хорошей переносимости больным этой процедуры объем жидкости можно увеличить.
Противопоказаниями к проведению торакоцентеза являются наличие нестабильной центральной гемодинамики, нарушения гемостаза; относительным противопоказанием является буллезная эмфизема легких, с осторожностью следует проводить торакоцентез больным, находящимся на ИВЛ (уровень рекомендаций С) [16].
Для неосложненного плеврита характерны рН>7,3, глюкоза более 40 мг/дл и уровень ЛДГ менее 1000 МЕ. При парапневмонических плевритах с подобными характеристиками можно ограничиться проведением антибактериальной терапии. При осложненных плевритах (рН 7,1-7,29, глюкоза менее 40 мг/дл и уровень ЛДГ более 1000 МЕ) рекомендуется дополнить антибактериальную терапию введением в плевральную полость фибринолитических препаратов. Хирургическое лечение показано в случае эмпиемы плевры (рН<7,1) [21].
Экссудативный плеврит также может наблюдаться при таких заболеваниях и состояниях, как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), злокачественные новообразования, системная патология соединительной ткани, а также при панкреатите или уремии, что требует проведения дифференциальный диагностики в каждом конкретном случае ( табл. 10).
Фибробронхоскопия
Больным с пневмонией фибробронхоскопия показана как с диагностической, так и с лечебной целями. Диагностическую фибробронхоскопию следует рекомендовать при следующих клинических ситуациях:
- Сохранение инфильтрации в течение более чем 3 нед (уровень рекомендаций С) [41].
- Невозможность другими способами получить материал для бактериологического исследования в тех случаях, когда это имеет решающее значение для лечения больного, например при нозокомиальной пневмонии (уровень рекомендаций В) [41].
- Пневмонии на фоне термических и химических ожогов дыхательных путей.
- Ателектаз.
- Подозрение на наличие инородных тел в бронхах.
- Подозрение на наличие рака легкого.
С лечебной целью фибробронхоскопию проводят:
- при бронхоэктатической болезни;
- при выраженных нарушениях дренажной функции бронхов.
От проведения бронхоскопии следует воздержаться у больных с острыми формами ИБС, психическими нарушениями, тяжелыми нарушениями гемостаза.
При пневмонии, осложненной абсцедированием, предложены следующие критерии проведения фибробронхоскопии (уровень рекомендаций В) [16]:
- температура тела выше 37,8°С;
- наличие интоксикации (тахикардия, тахипноэ, миалгии);
- наличие в анамнезе аспирации или факторов, предрасполагающих к аспирации;
- лейкоцитоз >11 000 в мм3;
- клинические подозрения на наличие опухоли;
- атипичная клиническая картина (быстрое образование абсцессов);
- атипичная локализация абсцессов (передние отделы легких);
- неэффективность антибактериальной терапии;
- абсцессы при наличии увеличенных лумфатических узлов средостения.
Диагноз и классификация
Критерии диагноза. Диагностические критерии пневмонии были впервые сформулированы в 1972 г. в работах Johanson и в последующем подвергались пересмотру. В настоящее время к диагностически значимым критериям пневмонии принято относить следующие клинические симптомы и признаки заболевания [3, 41] (уровень доказательности А):
Появление на рентгенограммах больного новой инфильтрации (или прогрессирование уже имевшейся) в первые двое суток от начала появления клинических симптомов.
- Наличие клинических симптомов (всех или нескольких):
- лихорадка;
- лейкоцитоз;
- отделение гнойной мокроты;
- наличие в мокроте, окрашенной по Граму, более 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения и менее 10 эпителиоцитов в поле зрения (при микроскопии с малым увеличением).
- Выявление этиологически значимого возбудителя при культуральном исследовании.
Для больных, находящихся на ИВЛ, рекомендуется также учитывать два дополнительных критерия [41] (уровень доказательности II):
- лихорадка с повышением температуры тела более 38,3°С;
- ухудшение показателей газообмена.