Физикальное обследование и оценка - Дисфагия
Манометрические и рентгенологические признаки распространенных нарушений моторики пищевода
Перистальтика |
Нижний сфинктер |
Реакция на фармакологические пробы |
Рентгенологические |
|
Ахалазия |
Отсутствует на всем протяжении |
Давление более 30 мм рт. ст., часто в 3— 5 раз выше нормы, не полностью расслаблен во время глотания |
Классическая «реакция денервации на холинергические препараты |
На рентгенограмме грудной клетки: расширение тени средостения, уровень жидкости в пищеводе, газовый пузырь желудка отсутствует. Барий: расширение, перистальтики нет, дистальное сужение, рефлюкса нет |
Отсутствует или резко ослаблена в дистальных 2/3 пищевода |
Давление очень низкое, часто не определяется |
Дистальные сокращения и давление почти не увеличиваются в ответ |
Барий: нормальная моторика проксимального отдела, нижние 2/3 — нет сокращений, свободный рефлюкс, дистальная стриктура |
|
Диффузный спазм пищевода |
Вариабельная, синхронная, тетаническая или спонтанная, высокоамплитудная (более. 200 мм рт. ст.), сокращения длительные (более 7 с) |
Давление различное, при «активной ахалазии» давление повышено |
Реакция на холинергические препараты, как при ахалазии. На нитраты: снижение амплитуды и длительности сокращений |
Барий: сегментарные третичные сокращения или генерализованная картина «штопора» с псевдодивертикулами, нет расширения и терминального сужения |
При манометрии могут потребоваться дополнительные пробы для подтверждения диагноза или определения последующего лечения. Если у больного даже после обследования сердечно-сосудистой системы не удается выяснить этиологию загрудинных болей, напоминающих стенокардию, ему целесообразно провести манометрию пищевода с промыванием его 0,1 и. раствором соляной кислоты (проба Бернштейна). При проведении пробы Бернштейна у 58 больных пищеводное происхождение болей было установлено у 20 из них, заподозрено у 18 и отвергнуто у 7. В отдельных случаях применяют провокационные пробы с введением эргоновина и пентагастрина. При манометрии можно определить влияние нитратов на моторику пищевода и болевые ощущения, что способствует уточнению диагноза и определению тактики лечения.
Эндоскопия
Фиброэндоскопия широко применяется, нетрудоемка и считается лучшим способом непосредственного визуального исследования слизистой пищевода. Она имеет особую ценность при пищеводной дисфагии и болевом синдроме, даже если рентгенологически патология не определяется. Подтвердить диагноз рака, пептического эзофагита, доброкачественных стриктур, эпителия Barrett и инфекционных заболеваний можно с помощью биопсии, цитологических мазков, посева смывов и аспирированной слизи, а также цитологического анализа. С помощью эндоскопии более чем в 95% случаев злокачественных новообразований диагноз ставится точно. Для увеличения выживаемости больных раком пищевода необходима ранняя диагностика, поэтому всем больным пожилого возраста, у которых недавно возникла дисфагия при глотании твердой пищи, необходимо проводить эзофагоскопию независимо от результатов рентгенологического исследования. Если при первом исследовании у больного не подтвержден диагноз злокачественной опухоли, а эндоскоп не удалось провести в желудок из-за стриктуры, необходимо провести дилатацию стриктуры, а затем повторить эзофагоскопию.
Эндоскопия обязательна для больных с ахалазией, даже если диагноз не вызывает сомнений по данным рентгенологического и манометрического исследований. Иногда опухоли дна желудка полностью маскируются картиной нарушения моторики пищевода. При ожоге пищевода едкими веществами для определения степени поражения пищевода показано раннее эндоскопическое исследование. В случаях предраковых состояний типа эпителия Barrett, «известковых» стриктур и ахалазии эндоскопия в сочетании с множественными биопсиями и цитологическими мазками является самым надежным методом определения предраковых микроскопических изменений в слизистой. Случается, что эндоскопическое исследование применяется для подтверждения нормальной работы пищевода у больных с истерическим комком. Что касается моторики пищевода и сдавления его извне, эндоскопия по своей информативности значительно уступает рентгенологическому исследованию.
Фиброэндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, выполненная опытным эндоскопистом, совершенно безопасная манипуляция, тем не менее в 0,2% случаев наблюдаются осложнения. Часть из них связана с премедикацией, которая обычно включает промедол и диазепам. В одном из исследований, охватывающем большое число наблюдений, частота перфорации глотки или пищевода и кровотечения составляла 0,06%, а летальность при перфорации составила 0,6%. При использовании детских или снабженных специальным покрытием эндоскопов квалифицированный врач может избежать физической или эмоциональной травмы больного. Таким образом, эндоскопия является непременной частью общего диагностического исследования и отказ от нее оправдан лишь в случаях очень тяжелого состояния больного или при его категорическом нежелании подвернуться этой процедуре.