Инфаркт миокарда. Электрокардиографическая диагностика
Электрокардиографическая диагностика. Электрокардиографические изменения, которые сопутствуют инфаркту, развиваются параллельно процессу в миокарде. Однако не всегда существуют тесные взаимоотношения между электрокардиографическими данными, с одной стороны, и клинической симптоматикой — с другой.
Известны клинически «немые» инфаркты с типичным электрокардиографическим проявлением.
Спустя продолжительное время после нераспознанного инфаркта па ЭКГ выявляются данные, свойственные рубцовому периоду инфаркта.
Известны также клинически и биохимически явные инфаркты, по «немые» электрокардиографически. При этих инфарктах отсутствие электрокардиографических проявлений, по-видимому, является результатом «неудобной» для обычной регистрации локализации процесса.
После возникновения инфаркта миокарда электрокардиографические исследования указывают на ряд характерных изменении, состоящих в появлении некоторых специфических патологических векторов.
Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда базируется на следующих трех элементах:
1. Сосуществование трех характерных изменений ЭКГ:
- деформации QRS (патологический Q, снижение вольтажа зубца R) —«некроз»;
- повышение сегмента ST—«повреждение»;
- деформация зубца Т— «ишемия».
2. Характерная ориентация патологических векторов, которые «рождают» указанные три модификации:
- к зоне инфаркта ориентируются векторы повреждения, которые появляются в момент образования сегмента ST;
- «убегая» от зоны инфаркта к здоровой зоне, ориентируются векторы «некроз», которые возникают в момент формирования зубца Q, обусловливая глубокие отрицательные зубцы Q и векторы «ишемия», которые появляются в конце ЭКГ, в период формирования зубца Т, обусловливая отрицательные зубцы Т.
3. Эволюция во времени указанных трех типов изменений, среди которых Q(—) и ST(+) появляются в течение первого часа после возникновения некроза, а изменение зубца Т возникает, примерно, через 24 ч.
Типично появление волны Пардье — Q(—), ST(+) и Т(—) в течение первых суток. В дальнейшем постепенно (4—5 нед) сегмент ST возвращается к изоэлектрической линии, формируется патологический зубец Q, сохраняется отрицательный зубец Т.
ЭКГ с повышенным сегментом ST, патологическим зубцом но нормальным зубцом Т соответствует очень свежему инфаркту миокарда (менее 24 ч). Если имеется также и отрицательный Т, то инфаркт существует более 24 ч, но меньше 5—6 нед. Если ST изоэлектричен и имеются только патологический Q и отрицательный Т, инфаркт уже зарубцевался и ему больше 6 нед.
Не следует забывать также, что в относительно большом числе случаев инфарктов (до 30%) на ЭКГ не оставляет никаких патологических признаков.
Электрокардиографическая локализация инфаркта не отличается от локализации патологического очага в миокарде.
Инфаркты, локализующиеся только в области левого желудочка, будут зарегистрированы на ЭКГ в случае передне-бокового («переднего») инфаркта типичными изменениями (Q патологический, ST повышенный и Т отрицательный) в отведениях I, aVL и V6, а в случаях диафрагмального инфаркта («заднего») типичные изменения будут отмечены в отведениях III, II и aVF. Существует множество возможных локализаций, являющихся вариантами основных двух типов. Главное для топографического анализа — выявление отношения между патологическими векторами и отведениями с оптимальной ориентацией. В специальных руководствах широко описаны все типы.
Все же следует обсудить тот момент, который уменьшит встречающиеся затруднения электрокардиографической диагностики инфаркта миокарда, а именно сочетание инфаркта и блокады ножки (нервного пучка).
Межжелудочковая перегородка имеет приблизительно сагиттальную ориентацию, тогда как две ножки пучка Гиса расположены: правая — спереди (краниально), левая с двумя ветвями — сзади (каудально).
Таким образом, «передний» инфаркт может сочетаться с блокадой правой ножки, а «задний» — с блокадой левой ножки, которая вляется более редкой, так как трудно себе представить одновременное нарушение проводимости из-за некротического процесса в миокарде в связи с тем, что каждая из ветвей, образующих левую ножку, кровосиабжается из разных источников.
Поскольку при блоках ножек пучка Гиса деформации комплекса QRS и сегмента ST—Т обычно очень значительные, то они могут завуалировать собой признаки инфаркта. Существуют четыре возможных сочетания:
- блокада правой ножки с «передним» или «задним» инфарктом;
- блокада левой ножки с «передним» или «задним» инфарктом.
Блокада правой ножки характеризуется появлением в отведениях с ориентацией вправо — влево (I, aVL, Ve) расширенного комплекса QRS в терминальной негативной части (S), положительного зубца Т.
«Передний» инфаркт выявляется в тех же отведениях и выражается появлением патологического Q, изменением RS—Т и отрицательным Т. При сочетании блокады правой ножки пучка Гиса и «переднего» инфаркта на фоне блокады ножки появляются в I, aVL и V6 отведениях признаки инфаркта: зубец Q, уменьшение амплитуды R или исчезновение зубца 5, отрицательные зубцы Т.
«Задний» инфаркт более выражен в отведениях с кранио-каудальной ориентацией (III, aVF, II), где блок правой ножки меньше изменяет изображение комплекса QRS и зубца Т.
Следовательно, легче установить присутствие признаков инфаркта в случае сочетания блокады правой ножки и «заднего» инфаркта.
Блокада левой ножки реже сочетается с инфарктом. В отведениях с ориентацией вправо — влево (I, aVL, V6) он характеризуется расширением комплекса QRS в центральной позитивной части (R уплощенное); отрицательным зубцом Т.
При переднем (сочетаниом) инфаркте в этих отведениях могут появиться зубцы Q или снижение аплитуды R, смещение сегмента ST вверх.
При сочетании блокады левой ножки пучка Гиса с «задним» инфарктом в отведениях с кранио-каудальной ориентацией (III, aVF, II) происходит сглаживание повышенного ST, появляются отрицательные зубцы Т (весьма выраженные, потому что в этих отведениях зубцы Т при блокаде левой ножки положительные).