Навигация по сайтуНавигация по сайту

Лечение экзотоксической комы

[]Коматозное состояние соответствует периоду максимально выраженного резорбтивного действия лекарственного вещества, вызвавшего отравление, и характеризуется нарушением сознания, развитием дыхательной, циркуляторной, гемической или тканевой гипоксии, следствием которой могут быть отек легких, мозга, судороги, гипертермия.

Лечение больного, находящегося в коматозном состоянии, должно быть комплексным, включающим искусственное замещение функций жизненно важных органов и этиопатогенетическую терапию. Современные методы реанимации и интенсивной терапии бывают эффективными и при глубокой коме. При этом необходимо знать вид и характер отравляющего вещества, сроки развития комы.

Независимо от характера и глубины комы на различных этапах оказания помощи проводят мероприятия, направленные на удаление отравляющего вещества из организма, обезвреживание остатков его в организме, восстановление деятельности жизненно важных органов, расстройство функции которых опасно для жизни (паралич дыхания, отек легких, сердечно-сосудистая недостаточность, судороги, обезвоживание), предупреждение нарастания кислородного голодания мозга.

Большую опасность в ранний период возникновения комы представляет ряд осложнений: западение языка, аспирация рвотных масс, асфиксия. В связи с этим во время транспортировки ребенка необходимо осуществлять постоянный контроль за его состоянием, обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.

При поверхностной коме больного укладывают на бок и вводят воздуховод, при глубокой коме производят интубацию трахеи трубкой с раздувной манжеткой или выполняют трахеостомию. Посредством катетеризации крупных вен (подключичной, яремной) внутривенно вводят необходимые растворы и лекарственные средства. Следует подготовить все необходимое для отсасывания содержимого из дыхательных путей, проведения ИВЛ и непрямого массажа сердца. Резкое угнетение дыхания и его внезапная остановка требуют выполнения ИВЛ с помощью мешка Амбу или любого другого респиратора. В крайнем случае выполняют ИВЛ способом «изо рта в рот» или «изо рта в нос».

Методы удаления отравляющих веществ из организма, проведение дезинтоксикации  устранение нарушений функции дыхания, сердечно-сосудистой системы, острой почечной и печеночной недостаточности, водно-электролитного обмена, КОС изложены в соответствующих главах (IV, V). Большое значение в терапии коматозного состояния у детей при отравлении лекарственными веществами имеет борьба с отеком мозга, судорожным и гипертермическим синдромами.

Гипертермия у детей при экзотоксической коме является следствием гипоксии, обезвоживания, непосредственного влияния отравляющего вещества на терморегуляцию. Лечение гипертермии (температура тела поднимается выше 38,5 °С в течение 2—3 ч) производят одновременно с коррекцией водно-солевого обмена, мероприятиями, направленными на устранение гипоксии, оксигенотерапией. Для снижения температуры тела используют физические и химические средства. Физические методы охлаждения применяют с учетом характера гипертермии. Так, при наличии спазма периферических сосудов (бледность кожи, холодные конечности, озноб) физические методы применяют крайне осторожно с одновременным введением сосудорасширяющих средств (2 % раствор папаверина гидрохлорида внутримышечно или внутривенно детям 7—12 мес по 0,15—0,2 мл, более старшего возраста — по 0,1—0,15 мл на 1 год жизни). Активное физическое охлаждение осуществляют при отсутствии спазма периферических сосудов посредством обнажения ребенка, обертывания пеленками, смоченными в воде комнатной температуры; прикладывания к голове, области магистральных сосудов (шеи, бедер) пузыря со льдам или бутылочек с охлажденной водой, растирания кожи до покраснения смесью равных количеств спирта, воды и столового уксуса; обдувания тела пострадавшего вентилятором в течение 15— 20 мин. При этом необходимо следить, чтобы температура тела не падала ниже 37,5 °С.

 В качестве химических средств применяют анальгин, амидопирин, ацетилсалициловую кислоту, аминазин и др. Сначала больному вводят внутримышечно одновременно 50 % раствор анальгина из расчета ОД мл на 1 год жизни и 1 % раствор . амидопирина по 1 мл/кг. При температуре тела 39 °С и выше эти препараты можно вводить одномоментно внутривенно. При отсутствии эффекта введение указанных препаратов (внутримышечное или внутривенное) можно повторить в той же дозе спустя 30—40 мин.

 Увеличивает теплоотдачу 1 % раствор дибазола, который вводят внутримышечно или внутривенно (медленно) в дозе 0,05 мл/ кг (под контролем артериального давления). Для ликвидации гипертермии рекомендуют также комбинированное лечение с использованием физических и химических методов охлаждения организма.

 Наличие стойкой гипертермии на фоне чрезмерной активности симпатико-адреналовой системы требует внутривенного введения пострадавшему нейролептических препаратов: 2,5 % раствора аминазина по 0,1—0,15 мл/кг в сутки или 0,25 % раствора дроперидола по 0,2—0,3 мл/кг в сутки в сочетании с 2,5 % раствором дипразина по 0,1—0,15 мл/кг в сутки и 0,25 % раствором новокаина по 1—3 мл/кг в сутки. Эти препараты оказывают, кроме гипотермического, сосудорасширяющее и противошоковое действие. Их вводят под контролем артериального давления. Следует учитывать, что дипразин (пипольфен), дроперидол, аминазин снижают артериальное давление. В связи с этим при отравлениях, сопровождающихся артериальной гипотензией, их применение опасно. При глубокой коме и резком угнетении дыхания нейролептические препараты противопоказаны.

 Значительное внимание при лечении коматозных состояний при отравлении следует уделять борьбе с судорожным синдромом. Противосудорожная терапия включает мероприятия по нормализации газообмена, устранению дегидратации, гипернатриемии, предупреждению и лечению отека мозга, по ликвидации дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

 Противосудорожная терапия включает различные вещества, которые условно делят на мало угнетающие дыхание — бензодиазепины (сибазон, хлозепид), натрия оксибутират, лидокаин, и существенно угнетающие дыхание (барбитураты, магния сульфат, хлоралгидрат). Предпочтение отдают тем препаратам, которые в наименьшей степени угнетают дыхание. Чаще всего для купирования судорог используют 0,5 % раствор сибазона, который вводят внутримышечно или внутривенно в дозе 0,1—0,2 мл/кг (0,3—0,5 мг/кг) в сутки. Может быть использован для устранения судорог как средство первой кратковременной помощи 25 % раствор магния сульфата (0,2 мл/кг внутримышечно). Препаратом выбора при повторном судорожном приступе чаще всего является 10 % раствор натрия оксибутирата, который вводят внутримышечно или внутривенно медленно в дозе 100—150 мг/кг в сутки (0,5—0,75 мл/кг или 1 мл на 1 год жизни). Эти препараты, кроме магния сульфата, незначительно угнетают дыхание.

 Хороший эффект для купирования судорог получают при применении барбитуратов быстрого действия, но они значительно угнетают дыхание. Из препаратов барбитуровой кислоты короткого действия можно применять гексенал: ректально 10 % раствор (0,5 мл/кг) или внутримышечно 5 % раствор (0,5 мл/кг), или внутривенно медленно 1 % раствор до получения эффекта, но не больше 15 мг/кг. Предварительно ваготонического действия гексенала вводят внутривенно 0,1 % раствор атропина сульфата в дозе 0,05 мл на 1 год жизни. Можно вводить внутривенно (медленно) 1 % раствор тиопентал-натрия (3—5 мл).

 Из других лекарственных средств рекомендуют 2,5 % раствор аминазина, 0,25 % раствор дроперидола (очень осторожно). В отдельных случаях аминазин может сам усилить или спровоцировать судороги, поэтому при судорожном синдроме его необходимо сочетать с другими противосудорожными препаратами. Применение противосудорожных средств при тяжелой дыхательной недостаточности, артериальной гипотензии на фоне гипоксии может вызвать остановку дыхания.

 В связи с угнетающим действием хлоралгидрата на структуры мозга, регулирующие дыхание, ректальное применение его в виде 1—3 % раствора из расчета 0,2 г сухого вещества на 1 год жизни ребенка ограничено. При наличии дыхательных расстройств хлоралгидрат не назначают.

 При отравлении стрихнина нитратом в качестве противосудорожного средства используют закисно-кислородный наркоз (3 : 1) в сочетании с фторотаном.

 В дальнейшем после устранения интоксикации, но при сохранении у детей склонности к судорогам целесообразно назначать внутрь фенобарбитал в первые 12 ч 15 мг/кг, в дальнейшем детям до 1 года — 5 мг/кг, старше 1 года — 3 мг/кг, при необходимости последующая доза может составлять 3 мг/кг 1 раз в сутки. Фенобарбитал — безопасный противосудорожный препарат.

 Если судороги не купируются даже после применения наркоза, ребенка переводят на ИВЛ на фоне применения мышечных релаксантов длительного действия (фенобарбитал и др.).

 Следует учитывать, что некоторые лекарственные вещества при отравлении могут одновременно оказывать угнетающее действие на ЦНС и способствовать развитию судорог. В связи с этим для лечения следует применять препараты, устраняющие судороги и не усугубляющие угнетение ЦНС. Угнетение дыхания ликвидируют без назначения аналептиков (камфора, кордиамин, этимизол, бемегрид). 

 Для обеспечения адекватного кровообращения необходимо вводить внутривенно сердечные гликозиды: 0,5 % раствор строфантина по 0,1—0,3 мл в зависимости от возраста, 0,06 % коргликона по 0,1—0,5 мл в зависимости от возраста.

 При пониженном артериальном давлении (паралитический и ваготонический коллапс) показаны прессорные амины: внутривенно капельно 1 % раствор мезатона в разовой дозе детям до 5 лет 0,025—0,03 мл/кг, старше 5 лет — 0,015—0,02 мл/кг (0,1 мл на 1 год жизни), или внутривенно капельно 0,2 % раствор норадреналина гидротартрата в разовой дозе 0,1— 0,4 мл в зависимости от возраста, со скоростью 20—30 капель в 1 мин, или внутримышечно 0,1 % раствор адреналина гидрохлорида в разовой дозе 0,1—0,75 мл в зависимости от возраста (0,1 мл на 1 год жизни), или внутримышечно 5 % раствор эфедрина гидрохлорида из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка (не более 1 мл). Не рекомендуют сочетать адреналина гидрохлорид с сердечными гликозидами, эуфиллином (угроза нарушения ритма сердца, истощение энергетических запасов миокарда)- Противопоказано сочетать адреналина гидрохлорид с аминазином, пипольфеном из-за возможности развития коллапса. Для восстановления тонуса мозговых сосудов и ликвидации расстройства периферического кровообращения вводят внутривенно: преднизолон по 1—2 мг/кг в сутки, гидрокортизон по 3—5 мг/кг в сутки, 10 % раствор кальция хлорида из расчета 1 мл на 1 год жизни, 5 % раствор аскорбиновой кислоты по 0,5—3—6 мл в зависимости от возраста, рутин внутрь в дозе 40—60 мг/кг в сутки, аскорутин по 1/2—1 таблетке 3 раза в сутки.

 В целях снятия спазма мозговых сосудов и уменьшения внутричерепного давления целесообразно назначать ганглиоблокирующие средства: 2,5 % раствор бензогексония внутримышечно в разовой дозе 0,05—0,75 мл в зависимости от возраста 1—2 раза в сутки (1 мг/кг), 5 % раствор пентамина внутримышечно или внутривенно в разовой дозе 0,05—1 мл с учетом возраста 1 раз в сутки (2 мг/кг); 25 % раствор магния сульфата внутримышечно по 0,2 мл/кг 3 раза в сутки. Ганглиоблокирующие средства противопоказаны при внутричерепном кровоизлиянии.

 Чрезвычайно важную лечебную роль в острый период гипоксии играют антигипоксанты (кокарбоксилазы гидрохлорид, рибофлавин-мононуклеотид, фенобарбитал, натрия оксибутират, гутимин), способствующие утилизации кислорода, активирующие гликолиз и увеличивающие использование гликогена, глюкозы, молочной кислоты. Кокарбоксилазы гидрохлорид назначают внутривенно 1 раз в сутки по 50—100 мг в зависимости от возраста; 1 % раствор рибофлавин-мононуклеотида вводят внутримышечно в дозе 0,5—1 мл 1 раз в сутки; гутимин внутривенно или внутримышечно по 15 мг/кг.

 Лечение отека мозга при отравлении должно быть направлено на профилактику и ликвидацию гипоксии: обеспечение свободной проходимости верхних дыхательных путей, оксигенотерапия, при глубокой коме — ИВЛ.

 ИВЛ осуществляют в режиме умеренной гипервентиляции со снижением РСОг крови не более чем до 4—3,73 кПа (28— 30 мм рт. ст.). Способствует ликвидации гипоксемии вспомогательное дыхание, дыхание с повышенным давлением на выдохе или вдохе. При угрозе асфиксии показана длительная интубация или наложение трахеостомы с последующей управляемой вентиляцией легких с активным выдохом.

 Лечение отека мозга должно быть комплексным и предусматривать коррекцию нарушений сердечно-сосудистой системы, водно-электролитного обмена, КОС, гиперкоагуляционных сдвигов.

 Основным методом лечения отека мозга является дегидратационная терапия, которую проводят в зависимости от преобладания ликворного или клеточного отека-набухания мозга. Лечение ликворного отека мозга начинают с внутривенного капельного вливания гиперонкотических растворов (10 %, 20 %)альбумина (5—10 мл/кг) или концентрированной плазмы крови (5—10 мл/кг), способствующих перемещению жидкости из внеклеточного пространства и клеток в сосудистое русло. Коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин) внутривенно вводят из расчета 10—15 мг/кг вместе с новокаином (0,25 % раствором), или ганглиоблокирующими средствами (2 % раствором бензогексония, 5 % раствором пентамина), или препаратами нейролептического действия (0,25 % раствором дроперидола, 2,5 % раствором аминазина).

 В целях дегидратации наряду с этим используют осмотические диуретики: 10 %, 20 % растворы маннита или сорбита внутривенно капеяьно в дозе 5—Ю мл/кг со скоростью вливания 40—60 капель в 1 мин. Спустя 12 ч при наличии отека мозга допускается повторное введение осмотического диуретика. Нарушение кровообращения в малом круге, почечная недостаточность требуют применения 1 % раствора фуросемида внутримышечно или внутривенно в дозе 1—2 мг/кг, этакриновой кислоты внутрь по 0,5—1 мг/кг. Внутривенно вливают концентрированные (10 %, 20 %) растворы глюкозы, в которые добавляют 7,5 % раствор калия хлорида из расчета 1 мл на каждые 30—40 мл глюкозы или панангина в дозе 1 мл/кг с инсулином (1 ЕД на 4—5 г сухой глюкозы).

 При наличии клеточного отека-набухания мозга необходимо прежде всего ликвидировать энергодефицит, в связи с чем назначают внутривенно 10 %, 20 % растворы глюкозы с панангином по 2 мл/кг каждые б ч. Объем вводимой внутривенно жидкости не должен при отеке мозга превышать 1/2—2/3 возрастных потребностей. Физиологические потребности организма в жидкости должны покрывать потери с нормальной перспирацией (25—30 мл/кг в сутки), расход на диурез (30— 40 мл/кг в сутки), потери с калом (5—8 мл/кг в сутки). Инфузионную терапию применяют в сочетании с мочегонными средствами. Одновременно проводят коррекцию метаболических процессов, назначая при ацидозе 4 % раствор натрия гидрокарбоната внутривенно. Показаны противосудорожные, гипо-термические, гормональные, сердечные препараты.

 В целях дегидратации используют для внутривенного введения растворы: 10 % натрия хлорида, 10 % кальция хлорида или 10 % кальция глюконата.

 Для снижения внутричерепного давления применяют 20 % раствор глицерина, который вводят внутривенно медленно из расчета 1 г/кг (однократная доза).

 Широко применяют для защиты клеточных мембран мозга от повреждающего действия различных метаболитов дексаметазон, фенобарбитал, токоферола ацетат (5—10 мг в сутки внутрь или внутримышечно).

 В диагностических и лечебных целях при отеке мозга производят поясничную пункцию, медленно выводя 5—6 мл цереброспинальной жидкости. При парезе пищеварительного канала делают промывание желудка или проводят желудочный диализ. Целесообразно назначение антибиотиков, неспецифических и специфических иммунологических средств защиты (гамма-глобулинов, левамизола и др.).

 Для выведения отравляющего вещества из организма применяют гемосорбцию (см. с. 129). Клинический эффект гемосорбции при коме обусловлен способностью сорбента быстро удалять из крови токсические продукты и тем самым нормализовывать КОС, гормональный и иммунологический статус, улучшать реологические свойства крови. Гемосорбция является одним из основных методов лечения комы, развивающейся при отравлении лекарственными препаратами (барбитуратами, транквилизаторами и др.). Эффективны и другие методы детоксикации: гемодиализ в первые часы при коме II—III степени, перитонеальный диализ, форсированный диурез. На фоне применения реанимационных хирургических методов дезинтоксикации продолжают проводить интенсивную посиндромную терапию. Для профилактики некроза роговицы каждые 4 ч следует закапывать в оба глаза по 3—4 капли изотонического раствора натрия хлорида.

Опубликовано: 09.04.2013 в 03:04

Похожие статьи

Вперед Назад

Комментарии

Комментарии отсутствуют

Выберите себе хорошего специалиста!

Понравилось? Поделитесь с друзьями или разместите у себя: