Навигация по сайтуНавигация по сайту

Лечение острой сердечно-сосудистой недостаточности при отравлениях

Нарушение кровообращения может проявиться остановкой сердца, острой сердечной (лево- и правожелудочковой, тотальной) или сосудистой (обморок, коллапс) недостаточностью.

Сердечная недостаточность является следствием непосредственного токсического действия на миокард лекарственных средств ( хинина гидрохлорида, никотина, калия хлорида, фенола и др.) или развивается при длительной гипоксии. Различают энергодинамическую и гемодинамическую сердечную недостаточность. При отравлении вначале возникает энергодинамическая сердечная недостаточность, в основе которой лежит острое нарушение метаболизма миокарда. Гемодинамическая недостаточность появляется вследствие перегрузки сердца, истощения его резервных сил и снижения сократительной способности миокарда. Сердечная недостаточность характеризуется поражением левого (сердечная астма, отек легких) или правого (застой в большом круге кровообращения) желудочка, чаще возникает тотальная сердечная недостаточность.

 Клиническими проявлениями острой сердечной недостаточности являются:

1) резкая слабость, адинамия, мышечная гипотония;

2) изменения гемодинамических показателей (тахикардия — 150—200 в 1 мин или брадикардия, аритмия, слабый нитевидный пульс, глухие тоны сердца); резкое падение артериального давления, изменение ЭКГ — удлинение интервала Q—T с относительным уменьшением времени механического сокращения, групповые желудочковые экстрасистолы, предсердно-желудочковая блокада II—III степени;

3) признаки вторичной дыхательной недостаточности (цианоз, учащенное поверхностное дыхание, нарушение дренажной функции бронхов, участие в акте дыхания вспомогательных мышц);

4) набухание шейных вен, расширение венозной сети на груди;

5) отеки конечностей, одутловатость лица;

6) рвота, метеоризм, парез кишечника, диспептические расстройства, увеличение печени.

Остановка сердца происходит в систоле, диастоле или при фибрилляции желудочков, которая чаще всего наблюдается при отравлении сердечными гликозидами, хинина сульфатом, новокаинамидом.

 Внезапная остановка сердца клинически характеризуется:

1) исчезновением пульса на крупных артериях — лучевой, сонной, бедренной;

2) апноэ;

3) потерей сознания и судорогами;

4) отсутствием сердечных тонов;

5) расширением зрачков;

6) бледностью, синюшностью, мраморностью или пепельно-серым цветом кожи.

 Независимо от причины остановки сердца следует немедленно приступить ксердечно-легочной реанимации, не теряя времени на дополнительное обследование (измерение АД, подсчет пульса) и поиск врача. Неотложную помощь должен оказывать первый, кто обнаружил пострадавшего (врач, медсестра, санитарка, родственники и люди, не имеющие медицинской подготовки), так как спустя 3—4 минут после остановки сердца возможность восстановления кровоснабжения мозга может быть утрачена.

 Проверив проходимость дыхательных путей, осуществляют одновременно непрямой (закрытый) массаж сердца и искусственное дыхание. Открытый (прямой) массаж сердца является наиболее эффективным; его осуществляют только в хирургическом учреждении.

 При свободной проходимости дыхательных путей приступают к непрямому (наружному) массажу сердца. Принцип проведения массажа заключается в ритмичном сжимании сердца между грудиной и позвоночником, благодаря чему кровь изгоняется из левого желудочка в аорту, головной мозг, из правого желудочка — в легкие, где обогащается кислородом. Прекращение давления на грудину вновь способствует заполнению кровью полостей сердца.

 Ребенка укладывают на спину на твердую поверхность — на пол, землю, стол. В оказании помощи должны участвовать два человека, один из которых проводит искусственное дыхание, а второй — массаж сердца. Оказывающий помощь стоит сбоку и ладонной поверхностью правой руки (у детей до 10 лет) или сложенными крест-накрест кистями обеих рук ( у детей старше 10 лет) производит ритмическое надавливание на среднюю и нижнюю части грудины непосредственно над мечевидным отростком с такой силой, чтобы она прогибалась по направлению к позвоночнику на 1,5—2 см. У детей грудного возраста в связи с малыми размерами грудной клетки, большой подвижностью ее и эластичностью массаж сердца осуществляют кончиком первой фаланги большого пальца или подушечками 2—3 пальцев.

 У детей старшего возраста грудину сжимают 50—70 раз в 1 мин, у маленьких детей — 80—100. Если в реанимации участвуют два человека, то после каждых 4 сдавлений грудины следует производить одно раздувание легких по способу «изо рта в рот», «изо рта в нос» или специальным ручным респиратором. Через каждые 2 мин реанимационные мероприятия прекращают на несколько секунд, чтобы проверить, не появился ли пульс. Частота массирующих движений должна соответствовать возрастной частоте сердечных сокращений ребенка. Отношение частоты массажа сердца к частоте дыхания должно составлять 4:1. Если реанимацию производит один человек, то через каждые 15 сдавлений грудины с промежутком 1 с следует приостановить массаж сердца и произвести 2 сильных вдоха в легкие пострадавшего по указанному методу. Проводить непрямой массаж сердца следует не менее 10— 15 мин.

 Об эффективности проводимой манипуляции судят по:

1) появлению пульса на сонных, бедренных и лучевых артериях;

2) повышению максимального артериального давления до 60— 80 мм рт. ст.;

3) сужению зрачков и появлению их реакции на свет;

4) исчезновению бледности, синюшности, мраморности, покраснения кожи;

5) возникновению самостоятельного дыхания.

 При отсутствии восстановления деятельности сердца производят пункцию левого желудочка иглой длиной 6—8 см. Прокол делают перпендикулярно к поверхности грудины на 1—2см слева от ее края в четвертом-пятом межреберье по верхнему краю нижележащего ребра, испытывая при этом небольшое сопротивление мышцы сердца. О нахождении иглы в полости желудочка свидетельствует появление крови в шприце. В полость сердца вводят 0,1 % раствор адреналина гидрохлорида и 0,1 % раствор атропина сульфата по 0,05 мл на 1 год жизни с 10 % раствором кальция хлорида по 0,3—0,5 мл на 1 год жизни. Массаж сердца после этого следует продолжить. Через 3—5 мин введение препаратов можно повторить. Адреналина гидрохлорид в указанной дозе, разведенный 5 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы, можно ввести внутривенно. Раствор адреналина гидрохлорида можно ввести в трахею путем ее прокола иглой со шприцем (на фоне закрытого массажа); эффект при этом такой же, как и при внутрисердечном введении.

 При асистолии и фибрилляции желудочков (по данным ЭКГ) производят дефибрилляцию с помощью импульсного дефибриллятора ИД-1-ВЭИ. Существуют дефибрилляторы переменного тока и импульсные дефибрилляторы конденсаторного разряда, которыми снабжены специализированные реанимационные машины «скорой помощи». При отсутствии дефибрилляторов прибегают к импровизированной дефибрилляции, используя в роли электродов крючки ранорасширителей или металлические пластины, приложенные к грудной клетке при силе тока в сети 127—220 В. Перед дефибрилляцией вводят новокаинамид, который и сам по себе иногда снимает фибрилляцию. Препарат (10 % раствор) следует вводить струйно, медленно в разовых дозах: детям до 6 мес — 0,5—1 мл, 6—12 мес — 1—1,5 мл, 1 года — 3 лет — 1,5—2 мл, 3—7 лет — 2—3мл, 7—14 лет — 3—5 мл. Можно рассчитать разовую дозу новокаинамида и таким образом: 0,15—0,2 мл/кг в 10— 15 мл 10 % раствора глюкозы, но не более 10 мл на введение. Препарат противопоказан при выраженной сердечной недостаточности, нарушении проводимости.

 В качестве фармакологического дефибриллятора используют 5 %, 7,5 % растворы калия хлорида, которые назначают из расчета 1—2 мл/кг и вводят внутривенно медленно или внутрь левого желудочка. При отсутствии эффекта через 5—10 мин раствор вводят в половинной дозе. Калия хлорид противопоказан при угнетении выделительной функции почек, анурии, нарушении предсердно-желудочковой проводимости, полной блокаде сердца. Можно вводить внутривенно капельно раствор панангина по 0,5—1 мл на 1 год жизни,

 В терминальном состоянии в условиях ацидоза эффективность лечения увеличивается при введении внутривенно, допустимо и внутрисердечно, 4 % раствора натрия гидрокарбоната из расчета 4—5 мл/кг или 7,5% раствора препарата по 1,5—1,7 мл/кг. Однако при сердечно-легочной недостаточности III—IV степени вливание натрия гидрокарбоната только ухудшает состояние больных. Способствуют устранению ацидоза и восстановлению сердечной деятельности аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, преднизолон.

 В период реанимации и интенсивной терапии все лекарственные вещества вводят только внутривенно или внутрисердечно. Подкожные и внутримышечные инъекции не дают эффекта в связи с отсутствием кровотока в подкожной ткани и мышцах. Поэтому катетеризируют крупные венозные сосуды, расположенные вблизи сердца — подключичную, яремную вены.

 Массаж сердца и ИВЛ прекращают для введения лекарств не более чем на 10—15 с. Если спустя 20—30 мин от начала массажа сердца, ИВЛ и медикаментозной терапии сердечная деятельность не восстановилась, зрачки остались широкими, то реанимацию следует прекратить.

Интенсивная терапия при острой сердечной недостаточности направлена на устранение гипоксии и гипоксемии, снижение перегрузки большого и малого круга кровообращения, усиление сократительной функции миокарда, ликвидацию электролитных нарушений.

 Принципы терапии заключаются в:

1) ингаляции увлажненного кислорода;

2) уменьшении притока крови к сердцу посредством депонирования крови в нижних конечностях, что достигается наложением «венозного» жгута, манжетки для измерения кровяного давления на 20—30 мин, опусканием нижних конечностей;

3) ускорении выведения жидкости из организма с помощью мочегонных препаратов — фуросемида, маннита.

 Если нарушение сердечной деятельности не связано с отравлением сердечными гликозидами, усиления сократительной функции миокарда достигают назначением быстро действующих гликозидов — строфантина, коргликона, изоланида, дигоксина.

 При умеренных признаках сердечной недостаточности (I—IIстепени) дигоксин назначают внутрь, при тяжелой декомпенсации (III степень) — внутривенно. Суточная доза насыщения дигоксином для детей составляет 0,05—0,07 мг/кг. Половину этой дозы ребенку вводят сразу, вторую — делят пополам (по 1/4 дозы насыщения) и назначают с интервалом 8—12ч. При внезапно развившейся острой сердечной недостаточности дозу применяют однократно. В дальнейшем используют метод быстрого (2—3 дня), умеренного (5 дней), или медленного (7 дней) насыщения с переходом на поддерживающую дозу. Однократно внутривенно вводят 0,1—1 мл 0,025 % раствора дигоксина в зависимости от возраста. Препарат разводят в 10—15 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы и вводят медленно — в течение 5 мин. При внутривенном капельном введении дигоксин разводят в 50—100 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы (частота капель 15—20 в 1 мин). Назначают растворы: 0,05 % строфантина, 0,02 % изоланида и 0,06 % коргликона из расчета 0,005—0,008 мг/кг на инъекцию (ОД—0,2 мл): вводят внутривенно струйно (5 мин) или капельно. Разводят в изотоническом растворе натрия хлорида. Кратность введения составляет 1—3 раза в сутки с интервалом 8—12 ч. Препараты противопоказаны при предсердной и желудочковой экстрасистолии, брадикардии, предсердно-желудочковой блокаде II—III степени из-за возможной тампонады сердца. При назначении гликозидов необходимо следить за общим состоянием ребенка, пульсом, диурезом, ЭКГ. Причем надо учитывать, что у детей раннего возраста интервал между терапевтической и токсической дозой гликозидов очень мал.

 При гипокалиемии (адинамия, мышечная гипотония, парез кишечника, уширение на ЭКГ зубца Т появление зубца U и удлинение интервала Q—T, брадикардия, экстрасистолия, бигеминия) рекомендуют вводить внутривенно 7,5 % раствор калия хлорида из расчета 1—2 мл/кг или 1 % раствор по 10— 15 мл/кг в 10 % растворе глюкозы. Указанную дозу лучше разделить на 2—3 приема и при необходимости ввести повторно через 1—1,5 ч. Обязательно назначают магний в виде аспаркама (1/2—1 таблетки 2—3 раза в сутки) или магния сульфата (25 % раствора 0,2 мл/кг внутривенно).

 Функциональное перенапряжение миокарда снимают уменьшением гиперволемии с помощью салуретиков и осмотических диуретиков. Назначают внутривенно 1 % раствор фуросемида из расчета 2—5 мг/кг в сутки под контролем электролитного баланса. Повторно препарат вводят через 4—6 ч. Эффективно применение осмотических диуретиков — 15— 20 % раствора маннита внутривенно капельно (60—80 капель в 1 мин) из расчета 0,5—1 г сухого вещества на 1 кг массы тела. Растворяют в воде для инъекций или в 20 % растворе глюкозы. Указанные мочегонные средства, кроме маннита, противопоказаны при органической почечной недостаточности. В тяжелых случаях перед применением мочегонных средств в мочевой пузырь следует ввести катетер.

 Метаболические нарушения в миокарде корригируют внутривенным капельным введением поляризующей смеси Лабори, в состав которой входят 150—200 мл 5—10 % раствора глюкозы, 2—3 ЕД инсулина, 10—15 мл 5 % раствора калия хлорида или 3—5 мл панангина, 100—200 мг кокарбоксилазы, по 2 мл пиридоксина гидрохлорида и аскорбиновой кислоты. Детям раннего возраста назначают по 30—50 мл поляризующей смеси Лабори, старшего — 150—200 мл.

 Коррекцию метаболических нарушений обеспечивают внутримышечным введением 5 % раствора унитиола в разовой дозе 5 мг/кг (0,5—1 мл на каждые 10 кг массы тела), преимущественно при отравлении сердечными гликозидами. Унитиол связывает сердечные гликозиды, то есть является их противоядием. Положительное влияние на метаболические процессы в миокарде оказывает рибоксин (инозие), который вводят внутривенно по 1—5 мл в сутки в зависимости от возраста или дают внутрь по 0,1—0,3 г 2—3 раза в сутки. Рибоксин усиливает сокращение миокарда при отравлении сердечными гликозидами, b-адренолитиками и другими препаратами.

 Для нормализации метаболических процессов в организме назначают внутривенно 20 % раствор глюкозы по 20—30 мл/кг в сутки с инсулином ( 1 ЕД на 5—10 г глюкозы), 5 % раствор аскорбиновой кислоты по 0,5—3—6 мл в зависимости от возраста, 5 % раствор пиридоксина гидрохлорида по 0,3—1 мл с учетом возраста, внутримышечно 0,5 % раствор липоевой кислоты по 1—3 мл в сутки в 2—3 приема детям разного возраста. Противопоказано вводить препараты в одном шприце.

 Для устранения метаболического ацидоза, кроме 4 % раствора натрия гидрокарбоната, внутривенно вводят трисамин в виде 3,66 % (0,3 М) раствора из расчета 10—12 мл/кг. Улучшения обменных процессов в миокарде достигают путем внутривенного введения кокарбоксилазы гидрохлорида по 8— 10 мг/кг, 20 % раствора кальция пантотената по 0,5—1,5 мл и внутримышечного 1 % раствора аденозинтрифосфорной кислоты по 0,5—1 мл в зависимости от возраста.

 Для лечения сердечной недостаточности рекомендуют глюкагон, который оказывает кардиотоническое действие, улучшает метаболизм и проводимость в миокарде. Для улучшения микроциркуляции в миокарде иногда назначают гепарин. Глюкагон вводят внутривенно капельно в 5 % растворе глюкозы в суточной дозе 0,05 мг/кг (5—7 мг/ч), гепарин — внутривенно по 100—150 ЕД/кг (4 раза в сутки). В целях дезинтоксикации  поддержания сосудистого тонуса и ОЦК используют глюкокортикоиды — гидрокортизон и преднизолон.

 Гидрокортизона гемисукцинат вводят внутривенно или капельно в разовой дозе от 10—20 до 100—150 мг и более, растворив в изотоническом растворе натрия хлорида; преднизолона гемисукцинат вводят внутривенно из расчета 1—3 мг/кг, в тяжелых случаях по 5—7,5 мг/кг в 1—2 приема. При состоянии средней степени тяжести 1 /2 дозы вводят однократно, остальное количество — в течение суток. Если артериальное давление низкое, суточную дозу вводят в течение 1—2 ч дробно, каждые 20—30 мин 7,5—15 мг.

 При резком повышении артериального давления применяют метод управляемой гипотензии; внутривенно медленно вводят 5 % раствор пентамина в суточной дозе 2—4 мг/кг детям до 3 лет и по 1,5—2 мг/кг детям более старшего возраста в 20 %, 40 % растворах глюкозы.

 Хорошими кардиотоническими средствами являются дофамин и добутамин. Дофамин назначают внутривенно капельно в виде 0,5 % или 4 % раствора. Содержимое ампулы (5 мл) разводят соответственно в 125 или 400 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида так, чтобы в 1 мл полученного раствора содержалось соответственно 200 или 500 мкг дофамина. Средняя скорость введения препарата — 3—8 мкг/кг в минуту. Инфузию производят непрерывно от 2—3 ч до 1—4 дней.

 Добутамин вводят внутривенно капельно. Содержимое флакона (0,25 г) растворяют в 20 мл растворителя, а затем разбавляют до необходимой концентрации 5 % раствором глюкозы или изотоническим раствором натрия хлорида. Скорость и длительность введения такие же, как при инфузии дофамина.

 Для ликвидации аритмии применяют внутривенно 0,5 % раствор сибазона в суточной дозе 0,3—0,5 мг/кг (0,04— 0,1 мл/кг), 0,1 % раствор обзидана в разовых дозах: детям до 6 мес — 0,2—0,3 мл, 7—12 мес — 0,3—0,5 мл, 1 года — 3 лет — 0,5—0,7 мл, 4—6 лет — 0,7—0,8 мл, 7—14 лет — 0,8—1 мл. Обзидан противопоказан при брадикардии, предсердно-желудочковой блокаде, склонности к бронхоспазму.

 Лечение острой сердечной недостаточности проводят в зависимости от наличия клинических синдромов лево- и право-желудочкового типа.

 Острая левожелудочковая недостаточность протекает в виде синдромов сердечной астмы и отека легких. Сердечная астма характеризуется внезапным появлением резкой одышки со стонущим дыханием, втяжением податливых участков грудной клетки, раздуванием или напряжением крыльев носа, тахипноэ (80—120 дыханий в 1 мин), бледностью кожи, холодным потом, цианозом губ и лица, упорным, навязчивым кашлем в положении ортопноэ, прослушиванием большого количества сухих и влажных хрипов в легких, выраженной тахикардией, повышенным артериальным давлением, частым напряженным пульсом, аритмией, уменьшенным диурезом.

 В тяжелых случаях возникает отек легких, представляющий собой кульминацию сердечной астмы. Проявляется одышкой и цианозом, тахикардией, резким беспокойством, клокочущим дыханием, выделением изо рта и носа пенистой розовой жидкости.

 Лечение сердечной астмы начинают с придания ребенку возвышенного положения в постели с опущенными конечностями. Для снятия повышенной возбудимости структур мозга, регулирующих дыхание, внутривенно вводят 0,25 % раствор дроперидола из расчета 0,2 мг/кг и внутримышечно — 0,1 % раствор атропина сульфата в разовой дозе 0,1—0,5 мл в зависимости от возраста. При глубоком угнетении дыхания эти препараты противопоказаны.

 При необходимости повышения возбудимости структур мозга, регулирующих дыхание, внутривенно медленно вводят 1,5 % раствор этимизола из расчета 0,1—0,2 мл/кг на одну инъекцию (1—2 раза в сутки).

 Для расширения коронарных сосудов, стимуляции сокращения миокарда, улучшения гемодинамики малого круга кровообращения, увеличения диуреза, уменьшения ОЦК назначают 2,4 % раствор эуфиллина из расчета 1 мл на 1 год жизни ребенка в 20 % растворе глюкозы. При резком снижении артериального давления эуфиллин противопоказан. Улучшает коронарное кровообращение нитроглицерин (под язык, внутривенно капельно). Раствор для внутривенного введения за рубежом готовят из расчета 0,5 мг на 30 мл воды. Вводят с помощью специальных микронасосов со скоростью 5—10 мкг/мин, скорость введения увеличивают каждые 5 мин до достижения желаемого терапевтического эффекта, поддерживая затем выявленную постоянную скорость инфузии.

 Мочегонный эффект дает 1 % раствор фуросемида, который применяют внутривенно по 2—3 мг/кг в сутки.

 При повышенной проницаемости сосудов назначают 12,5 % раствор дицинона внутривенно или внутримышечно в дозе 0,5— 3 мл в зависимости от возраста одномоментно, переходя затем на поддерживающую терапию внутрь по 1 таблетке 3—4 раза в сутки, аскорбиновую кислоту в ранее указанной дозе.

 Наличие аллергических проявлений или заболеваний требует внутривенного введения 1 % раствора димедрола в разовых дозах детям: до 1 года — 0,1—0,5 мл, 1 года — 5 лет — 0,5—1 мл, 3—7 лет — 1—1,5 мл, 7—14 лет — 1,5—3 мл 1—2 раза в сутки. Рекомендуют кортикостероиды (см. выше).

 По мере снижения остроты приступа сердечной астмы показаны банки на спину. Следует ограничивать прием жидкости и соли.

 Наличие отека легких требует немедленного отсасывания слизи из верхних дыхательных путей через трахеальный катетер. В качестве пеногасителей применяют ингаляцию кислорода с парами 96 % спирта, используя для этих целей аппарат Боброва. Продолжительность ингаляции 20—30 мин, при необходимости через 10—15 мин ее повторяют. Эффективно назначение в качестве пеногасителя ингаляции 10 % спиртового раствора антифомсилана (1—2 мл).

 Уменьшения отека легких достигают накладыванием венозных жгутов на 3 конечности со сменой их через каждые 15—20 мин, приданием больному положения Фовлера. Производят кровопускание по 100—150 мл (используют редко), эксфузию крови медленно, в течение 30—60 мин в объеме 10 мл/кг.

 При отеке легких показана литическая смесь, состоящая из 1 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 мл 1 % раствора промедола, 1 мл 2,5 % раствора пипольфена или 1 мл 2 % раствора супрастина, 20 мл 20 % раствора глюкозы. Вводят смесь внутривенно медленно в разовой дозе 0,2 мл/кг 4 раза в сутки.

 Назначают ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний), способствующие перераспределению крови из малого круга кровообращения в большой (под контролем артериального давления). Пентамина 5 % раствор вводят внутримышечно или внутривенно в суточной дозе детям первых 3 лет жизни — по 2—3 мг/кг, старше 3 лет — по 1—2 мг/кг. Бензогексония 2,5 % раствор назначают внутривенно медленно (6—8 мин) в разовых дозах: детям до 3 лет — 0,05—0,2 мл, 3—7 лет — 0,25—0,4 мл, 7—14 лет — 0,5—0,75 мл 1—2 раза в сутки. В этих же целях внутривенно вводят 2,4 % раствор эуфиллина по 0,1—0,2 мл/кг или из расчета 1 мл на 1 год жизни 1—2 раза в сутки.

 При повышенной возбудимости структур мозга, регулирующих дыхание, можно применить внутривенно медленно 0,5 % раствор седуксена, суточная доза которого составляет 0,2 мг/кг (0,04 мл/кг), при необходимости дозу повышают до 0,5 мг/кг (0,1 мл/кг). Используют для внутривенного введения 0,25 % раствор дроперидола по 0,3—0,5 мг/кг. Хороший эффект дает внутривенное введение 20 % раствора натрия оксибутирата в дозе 50—100 мг/кг, лучше капельно в 10 % растворе глюкозы. Препараты противопоказаны при пониженном артериальном давлении.

 Значительное снижение кровяного давления требует применения 1 % раствора мезатона, который вводят внутривенно струйно или капельно в 10—20 мл 40 % раствора глюкозы 1—2 раза в сутки в разовых дозах: детям до 1 года — 0,05— 0,2 мл, 1 года — 3 лет — 0,2—0,3 мл, 3—7 лет — 0,3—0,5 мл, 7—14 лет — 0,5—0,8 мл. Можно использовать для этого 0,2 % раствор норадреналина гидротартрата (внутривенно капельно) в дозах: детям до 6 мес — 0,05—0,1 мл, 6 мес — 1 года — 0,1—0,15 мл, 1 года — 3 лет — 0,15—0,3 мл, 3—7 лет — 0,4—0,6 мл, 7—14 лет — 0,7—1 мл. В других случаях применение этих препаратов нецелесообразно, поскольку они не только повышают артериальное давление, но и увеличивают периферическое сопротивление, затрудняя работу левого желудочка. Применяют при гипотензии внутривенно и 5 % раствор эфедрина гидрохлорида в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида ил 5 % растворе глюкозы в разовых дозах: детям до 6 мес — 0,002 г, 6 мес — 1 года — 0,005 г, 1 года — 3 лет — 0,008 г, 3—4 лет — 0,01 г, 5—6 лет - 0,012 г, 7—9 лет — 0,015 г, 10—14 лет — 0,015—0,02 г. Препарат противопоказан при судорогах, артериальной гипертензии.

 Для улучшения сократительной способности миокарда назначают внутривенно сердечные гликозиды (см. выше).

 Из мочегонных средств применяют салуретики (фуросемид), а для усиления их эффекта назначают дофамин (см. выше).

 Коррекцию ацидоза осуществляют введением 7,5 % раствора натрия гидрокарбоната из расчета 1,5—1,7 мл/кг. Указанную дозу делят на 2—3 части и вводят внутривенно через 1,5—2 ч. При электролитных нарушениях внутривенно вводят 5 %, 7,5 % растворы калия хлорида из расчета 2—4 мэкв/кг. Назначают аспаркам по 1/2—1 таблетке 2—3 раза в сутки. В случае отсутствия эффекта от проводимой терапии применяют ИВЛ кислородом под переменным давлением.

 Правожелудочковая недостаточность характеризуется застоем в большом круге кровообращения. Клинические признаки недостаточности: диспноэ, бледность, цианоз, набухание шейных вен, быстрое расширение границ сердца вправо, увеличение размеров печени, тахикардия, ритм «галопа», олигурия, отеки нижних конечностей, снижение артериального давления (вплоть до 0), уменьшение ударного и минутного объемов сердца, гипоксия, тяжелые метаболические сдвиги, ацидоз.

 В целях разгрузки большого круга кровообращения показано введение сердечных гликозидов (строфантина, коргликона), дофамина, добутамина, быстродействующих мочегонных средств (урегита, фуросемида).

 Для снятия боли в сердце рекомендуют седативные препараты (пипольфен, димедрол, сибазон).

 Назначают также кислородные ингаляции. Применяют «венозные» жгуты на конечности, кровопускание, пиявки. Ограничивают жидкость, соль.

 Для купирования приступа тахиаритмии внутривенно струйно вводят 0,25 % раствор изоптина (антикальциевый препарат) в течение 1—2 мин по 0,5—2 мл в зависимости от возраста ребенка,повторно можно ввести спустя 30 мин. Для поддерживающего действия препарата необходимую дозу растворяют в 100—150 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно со скоростью 0?005 мг/кг в 1 мин 1 раз в сутки. Пароксизмальную тахиаритмию купируют путем внутривенного введения 5 % раствора кордарона (амиодарона) из расчета 5 мг/кг.

Можно применить внутривенно 2,5 % раствор этмозина в количестве 1—3 мл, разведя предварительно в 10—15 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы; вводить медленно в течение 3—4 мин. Повторяют введение препарата при отсутствии эффекта до 3 раз в сутки через 1,5—2 ч. Предсердные аритмии этмозин купирует в меньших дозах, чем желудочковые.

 Кроме того, используют 2,5 % раствор аймалина, который назначают внутривенно струйно или капельно в разовых дозах: детям до 1 года — 0,1—0,15 мл, 1 года — 3 лет — 0,2—0,25 мл, 3—7 лет — 0,3—0,5 мл, 7—14 лет — 0,6—1,5 мл. Разводят в 5 % растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида, как и этмозин.

К препаратам, устраняющим тахикардию, относится b-адренолитик анаприлин, который вводят внутривенно медленно в 0,1 % растворе в суточной дозе 0,05—0,1 мг/кг в зависимости от возраста.

 При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии используют препараты, обладающие антиаритмическим действием. Назначают внутривенно 1 % раствор лидокаина по 1— 2 мг/кг (2 мл/кг), новокаинамид, анаприлин. Наряду с этим применяют препараты калия и магния (аспаркам, панангин), аденозинтрифосфорную кислоту, унитиол, аскорбиновую кислоту, пиридоксина гидрохлорид, тиамин. В тяжелых случаях показана дефибрилляция.

 Лечение тахиаритмической формы мерцательной аритмии начинают с применения сердечных гликозидов для подавления чрезмерной импульсации предсердий и перевода ее в бради-аритмическую форму. Одновременно с этим назначают один из следующих препаратов: изоптин, аймалин, новокаинамид, этмозин, b-адреноблокаторы (индерал, обзидан, тразикор). Применяют кокарбоксилазу, аденозинтрифосфорную кислоту, панангин, поляризующую смесь, витаминные препараты. При отравлении сердечными гликозидами, сопровождающемся стойкой брадиаритмией, нарушением предсердно-желудочковой проводимости, экстрасистолией различной локализации следует отменить эти препараты и применить: внутримышечно 5 % раствор унитиола из расчета 70 мг/кг (0,5—1 мл на каждые 10 кг массы тела), внутрь дифенин по 5 мг/кг, внутривенно 0,1 % раствор атропина сульфата по 0,05—0,1 мл на 1 год жизни, внутривенно раствор панангина по 0,5—1 мл на 1 год жизни.

 При отравлении медикаментами возможно развитие острой сосудистой недостаточности (обморока, коллапса), которая возникает вследствие несоответствия между ОЦК и емкостью сосудистого русла.

 Неотложная помощь при обмороке: ребенка следует уложить в постель без подушки с приподнятыми ногами, освободить шею и грудь от стесняющей одежды, расстегнуть пояс, лицо обрызгать холодной водой, поднести к носу тампон с нашатырным спиртом, при отсутствии эффекта ввести подкожно 10 % раствор кофеин-бензоата натрия по 0,25—1 мл в зависимости от возраста, или внутривенно кордиамин в разовых к дозах: детям до 1 тода — 0,1 мл,1 года — 4 лет — 0,15—0,25 мл, 5-6 лет — 0,3 мл, 7—9 лет — 0,5 мл, 10—14 лет — 0,8 мл, или внутривенно 5 % раствор эфедрина гидрохлорида в возрастной разовой дозе (от 0,002 до 0,02 г).

 Коллапс. Различают симпатотонический, ваготонический и паралитический коллапс.

 Симпатотонический коллапс является следствием спазма артериол. Характеризуется резкой бледностью кожи и периферическим цианозом, повышением максимального артериального давления, уменьшением амплитуды пульсового давления, выраженной тахикардией.

 Ваготонический коллапс развивается в результате активного расширения артериол и артериовенозных анастомозов, что ведет к ишемии мозга. Возникает брадикардия, отмечается значительная разница между максимальным и минимальным давлением при снижении минимального.

 Паралитический коллапс обусловлен пассивным расширением капилляров. Проявляется нитевидным пульсом, тахикардией, значительным снижением максимального и минимального артериального давления. Лечение острой сосудистой недостаточности заключается в восстановлении ОЦК, если он снижен, что характерно для кардиогенного гиповолемического шока. Общий объем жидкости, необходимый для ликвидации гиповолемии, рассчитывают по формуле В.М. Сидельникова: гематокрит в норме разделить на гематокрит больного и умножить на 20% массы тела.

 Если внутривенное вливание распределяется на 3 введения в течение суток, то скорость вливания растворов в 1 мин будет равна: объем переливаемой жидкости (мл) разделить на 3x число часов переливания.

 Внутривенно капельно вливают 5 % раствор альбумина, низкомолекулярные плазмозаменяющие жидкости, полиглюкин, реопилиглюкин гемодез, поливинол из расчета 8— 10 мл/кг, глюкозо-солевые растворы. Объем коллоидных растворов не должен превышать 50—100 мл на одно введение. Глюкозо-солевые растворы вводят после коллоидных. Интенсивность введения жидкости 10—12 мл/кг в час.

 Метод ликвидации гиперволемии и гипергидратации требует ограничения водной нагрузки и назначения мочегонных средств. Суммарная суточная водная нагрузка (питание и внутривенное вливание) не должна превышать 50—75 % минимальных возрастных потребностей в жидкости. Рекомендуют внутривенное введение только глюкгао-солевых растворов в виде поляризующей смеси: 100 мл 10% раствора глюкозы с 2 ЕД инсулина, 4 мл 7,5 % раствора калия хлорида и I 10 % раствора кальция глюконата. Коллоидные кровезаменители (альбумин, полиглюкин и др.), обладающие волемическим эффектом, абсолютно противопоказаны.

 Восстановление вазомоторной регуляции сосудистого тонуса производят с учетом вида коллапса.

 Так, для снятия спазма артериол при симпатотоническом коллапсе назначают внутривенно растворы: 2,5 % аминазина по 0,5—3 мл (1—2 мг/кг), 0,5% новокаина по 0,5—2 мл в зависимости от возраста. Прессорные амины (адреналина гидрохлорид, норадреналина гидротартрат, мезатон), а также кордиамин и кора зол противопоказаны, так как они усиливают спазм сосудов.

 При паралитическом и ваготоническом коллапсе применяют прессорные амины внутривенно: 1 % раствор мезатона (0,1 мл на 1 год жизни), 0,1 %, 0,2 % растворы норадреналина гидротартрата (капельно) по 0,1—1 мл в зависимости от возраста.

 Норадреналина гидротартрат разводят в изотоническом растворе натрия хлорида и вводят внутривенно капельно со скоростью 20—30 капель в 1 мин. Если в течение 5 мин артериальное давление не повышается, то скорость введения жидкости увеличивают в 2 раза. В случае повышения артериального давления скорость введения препарата уменьшают до минимальной. При этом необходимо осуществлять контроль за артериальным давлением. Назначение прессорных аминов противопоказано при острой левожелудочковой недостаточности с гипертензией сосудов легких.

 При развитии вторичной сердечной недостаточности назначают быстродействующие сердечные гликозиды — строфантин, дигоксин, изоланид или коргликон.

 При всех видах сосудистой недостаточности применяют глюкокортикоиды: предниэолон, гидрокортизон. При метаболическом ацидозе назначают кокарбоксилазу и натрия гидрокарбонат. Показана постоянная рациональная оксигенотерапия.

Опубликовано: 17.07.2013 в 03:23

Похожие статьи

Вперед Назад

Комментарии

Комментарии отсутствуют

Выберите себе хорошего специалиста!

Понравилось? Поделитесь с друзьями или разместите у себя: