Навигация по сайтуНавигация по сайту

Нарушение функции нервной системы при отравлениях

Дети дошкольного возраста наиболее остро реагируют на лекарственную интоксикацию ЦНС. У них быстрее, чем у взрослых, возникают различные нарушения функции нервной системы, вплоть до коматозного состояния, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями, состоянием морфологического и функционального созревания, которое продолжается до пубертатного периода.

Головной мозг ребенка раннего возраста характеризуется интенсивностью обменных процессов — образованием белков, жиров, ферментных систем, что требует значительного энергетического обеспечения. Мозг ребенка чувствителен к недостатку кислорода и питательных веществ (глюкозы и др.).

Подкорковые его отделы (продолговатый мозг, ганглии ствола, средний мозг), ответственные за регуляцию жизненно важных функций организма — дыхание, кровообращение, сосание, созревают быстрее, лучше миелинизированы, отличаются более высокой функциональной активностью, чем кора большого мозга.

У детей первых 2—3 лет жизни в результате незрелости корковых клеток, недостаточного развития ретикулярной формации сравнительно легко происходит отключение сознания вследствие различных причин, в том числе лекарственного отравления. Меньшая степень дифференцировки коры, недостаточная ее миелинизация, повышенное содержание в мозговой ткани воды создают предпосылку для судорожной готовности и развития генерализованных нервных реакций — с нарушением функции дыхания и кровообращения. Более легкому развитию судорожного синдрома у новорожденных способствует недостаточное содержание в мозговой ткани гамма-аминомасляной кислоты, оказывающей тормозящее действие на ЦНС.

 Мозг ребенка первых лет жизни отличается богатой васкуляризацией, обилием сосудистых анастомозов. Наиболее обильна сосудистая сеть в коре большого мозга и гипоталамической области, в связи с чем мозг новорожденных поглощает из кровотока многие вещества со значительно большей скоростью, чем мозг детей старшего возраста.

 ГЭБ, выполняющий важную роль в осуществлении нормального метаболизма ЦНС, отличается у детей раннего возраста, особенно недоношенных, повышенной проницаемостью. Субстратом ГЭБ являются мембраны капилляров, перициты, внеклеточные пространства с аморфным веществом, нейроглия, цитоплазматическая мембрана нейронов, цереброспинальная жидкость. В продуцировании цереброспинальной жидкости, которая выполняет роль механической защиты, питательной среды мозга и способствует удалению продуктов метаболизма из нервных клеток, принимают участие сосудистые сплетения желудочков мозга, оболочки мозга, эпендима желудочков, глиальные образования и нервная ткань. Питательные и лекарственные вещества проникают из крови в мозг либо непосредственно, либо вначале поступают в цереброспинальную жидкость, а затем в мозг. ГЭБ мозга отличается селективной, избирательной способностью пропускать к клеткам физиологически необходимые вещества и удалять все продукты метаболизма. Однако через ГЭБ, нарушив проницаемость мембран, могут проникать во внутреннюю среду мозга чуждые для нее вещества, которые вызывают изменение метаболизма в клетках и приводят к расстройству их функции.

 У детей раннего возраста ГЭБ недостаточно развит, в связи с чем многие лекарственные вещества проникают через него в значительно большей степени и быстрее, чем у взрослых. Поступление лекарственных веществ из плазмы крови в мозг или цереброспинальную жидкость происходит посредством прободения биологической мембраны — клеток эндотелия и эпителиальных клеток паутинной оболочки. Скорость прохождения лекарств через ГЭБ зависит от их растворимости в жирах. Плохо растворимые в жирах, частично ионизированные лекарственные вещества медленно проходят через ГЭБ. Не проникают в головной мозг и цереброспинальную жидкость препараты, связанные с белком. Через ГЭБ свободно проходят средства для наркоза (фторотан, эфир, тиопентал натрий), ноотропные препараты (натрия оксибутират), снотворные (барбитал, мидокалм и др.), не наркотические анальгетики (амидопирин, антипирин), наркотические анальгетики (морфин и его производные), адреномиметические средства (норадреналина, гидротартрат, дофамин), антисептические вещества (салициловая кислота), антигистаминные препараты (димедрол, фенкарол) и др.

 В результате прямого воздействия на основные структуры голодного и спинного мозга токсических доз лекарственных препаратов, влияющих преимущественно на ЦНС, периферические. нейромедиаторные процессы, область чувствительных нервных окончаний, могут развиться различные расстройства: психические, неврологические и соматовегетативные, среди которых самыми тяжелыми являются токсические психозы, кома, отек мозга. В тяжелых случаях отравления развивается экзотоксическая кома.

Экзотоксическая кома является одной из наиболее тяжелых форм поражения при отравлении лекарственными веществами, действующими преимущественно на ЦНС (кору, подкорковые образования, ствол мозга), и характеризуется полной потерей сознания, нарушением двигательных, чувствительных и соматовегетативных функций организма. Ведущим патогенетическим механизмом развития экзотоксической комы является гипоксия мозга. В результате непосредственного воздействия токсических доз лекарственных веществ на структуры ЦНС снижается потребление кислорода мозговой тканью, что обусловлено угнетением активности окислительно-восстановительных процессов в мозге вследствие недостатка ряда ферментов. В условиях гипоксии начинает преобладать анаэробный путь метаболизма веществ, вследствие чего происходит накопление молочной кислоты, неорганического фосфора, аденозин-дифосфата, аденозинмонофосфата, уменьшается образование аденозинтрифосфата и креатинфосфата, развивается ацидоз, повышается концентрация оксида углерода IV.

 Анаэробный путь окисления глюкозы при отравлении медикаментами снижает образование энергии, необходимой для поддержания нормальной деятельности мозга. Вследствие нарастающего дефицита энергии, развивающейся при гипоксии, | нарушаются биохимические процессы в клеточных элементах мозга (биосинтез белков, белково-липидных комплексов, нуклеопротеидов), угнетается образование в синапсах ЦНС нейромедиаторов (под влиянием дофамина, норадреналина гидротартрата, ацетилхолина), активизируется синтез гамма-амино-масляной кислоты, обладающей сильным тормозным действием, изменяется элекролитный баланс нервных клеток, подавляется их возбудимость и способность к проведению нервного импульса.

 В условиях гипоксии в клетках мозга нарастает концентрация Иа+ и воды, снижается уровень К+. Во внеклеточной жидкости содержание уменьшается, а К+ увеличивается. В связи с этим проводимость нейронов сначала возрастает, а в дальнейшем полностью угнетается. Гипоксия мозга при отравлении способствует уменьшению пластического обеспечения нервных клеток в результате подавления биосинтеза РНК и белков, снижения метаболической активности фосфолипидов и угнетения их продукции в ЦНС. При длительной ишемии мозга активизируются протеолитические ферменты, которые разрушают ультраструктуру клеток и приводят к некрозу ткани.

 Наряду с развитием церебральной гипоксии при экзотоксической коме происходит нарушение микроциркуляции мозга, чему в немалой степени способствует накопление в нервной ткани продуктов измененного метаболизма. На снижение тонуса прекапиллярных артериол и сосудов микроциркуляторного русла влияет ограниченное обеспечение мозга кислородом, избыточное содержание оксида углерода IV, накопление в мозговой ткани молочной кислоты и снижение рН. Существенное влияние на этот процесс оказывает и уровень артериального и внутричерепного давления.

 Определенную роль среди причин нарушения микроциркуляции мозга при отравлении играют отек эндотелия сосудов, изменение реологических свойств крови, образование конгломератов эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и крупных капель жира, ограничивающих доступ крови в отдельные участки мозговой ткани, что может привести к их некрозу. При внезапной смерти дистрофические клеточные изменения не успевают развиться. Выраженные сосудистые и дистрофические изменения могут происходить и в продолговатом мозге. В тяжелых случаях лекарственного отравления поражаются отделы мозга, регулирующие функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

 В генезе экзотоксической комы при отравлении лекарствами большое значение имеют нарушения гомеостаза и прежде всего изменения газового состава крови, КОС. Причины, затрудняющие транспорт кислорода к мозгу, многообразны. Изменению газового состава крови способствует нарушение функции внешнего дыхания в результате воздействия токсических доз лекарств на соответствующие отделы мозга. Так, под влиянием курареподобных средств (диплацина дихлорида, квалидила, тубокурарин-хлорида) блокируются дыхательные мышцы; холинергические вещества (ацетилхолин, пилокарпин на гидрохлорид, физостигмин и др.) воздействуют на рецепторы блуждающего нерва; нейролептические (аминазин, пропазин) — на бульбоспинальный тракт, анальгетики — на структуры мозга, регулирующие дыхание. Важную роль в регуляции дыхания, как известно, выполняют кислород и оксид углерода IV. Эта регуляция осуществляется через адренергические и холинергические хеморецепторы каротидного синуса и аортальных рефлексогенных зон. Изменение напряжения оксида углерода IV в крови при лекарственном отравлении оказывает прямое влияние на отделы мозга, регулирующие функцию дыхания, в меньшей мере действует через хеморецепторы синокаротидной зоны. При повышении РСОг до 40—50 мм рт. ст. легочная вентиляция увеличивается, а при уменьшении до 30 мм рт. ст. — снижается. Гипервентиляция приводит к гипокапнии, в результате чего повышается тонус сосудов головного мозга и сердца, расширяются периферические сосуды, угнетается сократительная функция миокарда, развивается сосудистый коллапс, нарушается мозговое кровообращение.

 Нарушения водно-электролитного обмена при экзотоксической коме проявляются пшерхлоремией, гипокалиемией, гипокальциемией, что в условиях алкалоза способствует развитию судорог. Падение РСОг ниже 20 мм рт. ст. приводит к нарушению сознания в результате угнетения восходящих активирующих влияний ретикулярной формации ствола мозга на кору больших полушарий. При выраженной гиперкапнии падает артериальное давление, уменьшается частота сердечных сокращений, повышается тонус блуждающего нерва, ухудшается предсердно-желудочковая проводимость.

 Под влиянием оксида углерода IV при отравлении происходит централизация кровообращения, расширение сосудов мозга и миокарда при одновременной периферической вазоконстрикции. Кроме того, высокая концентрация оксида углерода IV в крови способствует бронхоспазму бронхиол, сужению почечных сосудов, снижению мочеобразовательной функции, нарушению водно-электролитного баланса и. КОС. В условиях гиперкапнии наступает депрессия ЦНС, подавляется активность отдела мозга, регулирующего дыхание, уменьшается возбудимость центров спинного мозга, затрудняется проводимость по нервным волокнам.

 Значительные нарушения функции нервной системы при лекарственном отравлении обусловлены и изменением КОС При снижении рН крови до 7,2 наблюдается шумное дыхание типа Куссмауля, при рН 7 возникает коматозное состояние с угнетением структур мозга, регулирующих дыхание.

 Развитию экзотоксической комы при отравлении способствует состояние как гипер-, так и гипогидратации организма. При гипергидратации быстро уменьшается осмомолярность плазмы крови (с 280 до 260 моем/л), что может привести к нарушению сознания, возникновению комы. Обезвоживание организма, вызванное отравлением, сопровождается расстройством гемодинамики и микроциркуляции, нарушением мозгового кровообращения. В плазме крови повышается уровень натрия, азота, развивается гиперосмотическое состояние (осмомолярность 340 моем/л). Угнетается сознание, развивается кома.

 Дефицит солей в организме при лекарственном отравлении может сопровождаться клеточной гипергидратацией, внеклеточной дегидратацией или их сочетанием. Так, гипернатриемия сопутствует тяжелому нарушению кровообращения с падением артериального и венозного давления, развитием коллаптоидного состояния.

 Уменьшение уровня К+ (ниже 2 ммоль/л) может вызвать мерцание желудочков сердца, паралич дыхательных мышц, метеоризм. При увеличении концентрации К+ до 8—10 ммоль/л нарушается внутрижелудочковая проводимость, возникает расстройство сердечного ритма. Увеличение содержания М§2+ (до 7—8 ммоль/л) сопровождается угнетением деятельности ЦНС, блокадой нервно-мышечного синаптического аппарата, торможением внутрисердечной проводимости. Гипокальциемия и гипомагниемия резко повышают судорожную готовность организма. Судороги могут возникнуть в условиях алкалоза при содержании Са2+ ниже 1,3 ммоль/л, а Мё2+ — ниже 0,6 ммоль/л.

 По механизму развития выделяют 2 разновидности экзотоксической комы:

1) церебральную (наркотическую), возникающую в результате первичного поражения ЦНС токсическими дозами лекарственных веществ;

2) вторичную, которая вызывается определенной группой лекарств (салицилатами, анти-гистаминными средствами и др.), обладающих избирательной токсичностью, и является следствием гипоксии, изменения метаболических процессов и электролитного баланса, расстройства микроциркуляции и нарушения других видов гомеостаза.

 В клиническом течении экзотоксической комы выделяют две фазы: токсигенную и соматогенную. Токсигенная фаза охватывает не только первичную реакцию организма, связанную с нарушением функции мембран, ферментов рецепторов и других биомишеней, но и последующие стадии развития патологического процесса, вплоть до выведения лекарств из организма. Соматогенная стадия характеризуется преимущественно неврологической симптоматикой, обусловленной в основном отеком мозга и нарушениями мозгового кровообращения. Расстройство мозгового кровообращения и гипоксия приводят к снижению психической активности мозга (сознания). Угнетение сознания может быть связано и с нарушением метаболизма в стволе мозга, особенно в медуллярных образованиях

 Нарушение сознания при экзотоксической коме может быть четырех типов: оглушенность, сомнолентность, делириозное состояние, сопор.

 Синдром оглушенности характеризуется вялостью, сонливостью, недостаточно четкой ориентировкой, снижением психической активности, проявлениями дизартрии, динамической атаксии.

 Сомнолентность отличается глубоким сном, из которого ребенка с трудом удается вывести на непродолжительное время. Синдром сомнолентности чаще развивается при отравлении нейролептическими, снотворными средствами.

 При делириозном синдроме наблюдается расстройство сознания с потерей ориентировки в месте и времени. Возникают зрительные и слуховые галлюцинации, психомоторное и речевое возбуждение, бредовые переживания. Делириозный синдром является ведущим при отравлении атропинсодержащими веществами.

 Для сопорозного состояния типично глубокое угнетение сознания, сохранение реакции только на сильные звуковые, световые и болевые раздражители. Из-за спутанности сознания ответы ребенка на вопросы односложные, не всеща правильные. Зрачковые, роговичные, глотательные рефлексы сохранены, сухожильные повышены. Могут развиться пирамидные симптомы — клонус стоп, рефлекс Бабинского. Снижены или отсутствуют кожные рефлексы. Может быть непроизвольное мочеиспускание.

 Кома при отравлении лекарствами протекает по типу поверхностного или глубокого наркоза. В зависимости от тяжести поражения ЦНС различают 4 степени комы.

 Первая степень — легкая кома — характеризуется отсутствием сознания и наличием реакций на сильные световые и звуковые раздражения. Сильные болевые раздражения вызывают непроизвольное двигательное беспокойство. Лицо амимичное, иногда страдальческое. Зрачки сужены, зрачковые рефлексы на свет сохранены или снижены. Роговичные рефлексы живые, конъюнктивальные снижены или отсутствуют. Глотание затруднено. Тонус мышц снижен (гипотония). Сухожильные рефлексы повышены, кожные чаще отсутствуют или снижены. Конечности больного остаются в приданном им положении. Дыхание несколько учащено. Отмечается незначительная тахикардия. Артериальное давление нормальное или слегка повышено. Может быть непроизвольное мочеиспускание или задержка мочи. В ранней токсигенной стадии еще отсутствует выраженная очаговая симптоматика, происходит быстрая динамика неврологических изменений при ускоренном выведении веществ из организма в процессе лечения.

 Вторая степень — выраженная кома — характеризуете глубоким угнетением сознания. Больного с трудом выводят из состояния глубокого сна. Пострадавший неадекватно отвечает на вопросы, растягивает, скандирует слова. Сухожильные рефлексы сохранены, но ослаблены. Дыхание учащено, тахикардия. Происходит растормаживание стволовых и спинальных центров, развивается гипотония; слабый пульс, цианоз, коллапс.

 Третья степень — глубокая кома — проявляется полной утратой сознания и угасанием всех жизненно важных рефлекторных актов. Зрачки расширены. Глазные яблоки фиксированы или совершают плавательные движения, тонус глазных яблок снижен. Отсутствуют все безусловные рефлексы: роговичные, зрачковые, сухожильные, глотательные. Наблюдается атония мышц. Кожа имеет сероватый оттенок, выражен акроцианоз. Дыхание частое, поверхностное, аритмичное, прерывистое, иногда типа Чейна—Стокса или Биота с участием вспомогательных дыхательных мышц. Резко нарушена гемодинамика, угнетена сердечная деятельность, снижен тонус сосудов. Артериальное давление значительно снижено. Наблюдаются коллапс, цианоз, гипотермия, недержание мочи.

 Четвертая степень — запредельная кома — расценивается как терминальное состояние. Отмечается угнетение функции ствола, иногда спинного мозга. Сознание отсутствует. Наблюдаются арефлексия, адинамия. Дыхание типа Куссмауля или Чейна—Стокса. Резкая брадикардия с последующей остановкой сердца и дыхания.

 Наряду с наркотической комой наблюдаются коматозные состояния с выраженной гипорефлексией, гиперкинезами, судорожным синдромом или двигательным возбуждением. Судорожный синдром может развиться либо в результате непосредственного специфического воздействия токсической дозы лекарственного вещества на мозг, либо вследствие тяжелого нарушения функции дыхания и глубокой гипоксии мозга. Судороги возникают при отравлении изониазидом, амидопирином, аналептиками, калием. Каждая группа лекарственных веществ при отравлении вызывает специфические неврологические проявления. При отравлении М-холиномиметиками развиваются миоз, гипергидроз, бронхорея, гипотермия. Отравление холинолитическими средствами (алкалоидами белладонны, астматолом, аэроном и др.) сопровождается развитием атропиноподобного действия (мидриаз, гиперемия, сухость кожи и слизистых оболочек, гипертермия, психомоторное возбуждение, нарушение функции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности). При отравлении мышьяком, калия хлоридом, кураре-подобными препаратами появляются параличи и парезы.

 Нарушение зрения, вплоть до слепоты, происходит при отравлении хинина гидрохлоридом; неясное зрение наблюдается при развитии миоза или мидриаза (отравление атропина сульфатом, пахикарпина гидройодидом, никотином). Отравление салицилатами, сантонином изменяет цветоощущение.

 При отравлении салицилатами, хинина гидрохлоридом и антибиотиками (стрептомицином, канамицином, мономицином) нарушается слух вследствие токсического неврита слухового нерва. Отравление снотворными средствами приводит к угнетению ЦНС дыхания, снижению артериального давления, угасанию ахиллова рефлекса, нарушению чувствительности по типу «носков» и «перчаток», развитию вялых параличей. Морфологические изменения при этом характеризуются гибелью нервной клетки, нарушением миелина и шванновских клеток аксона.

 Тяжелым клиническим проявлением лекарственных отравлений является токсический психоз, который может длиться несколько часов или суток. Возникает при отравлении атропина сульфатом, кокаина гидрохлоридом, аналгезирующими средствами. Среди различной психопатологической симптоматики ведущее место занимают зрительные, тактильные и слуховые галлюцинации, двигательные расстройства при сохранении ощущения собственной личности. Отмечается тревога, страх, ужас, состояние аффекта. Психомоторное возбуждение может сопровождаться расстройствами сознания в виде амнезии, нарушением ориентации в месте и времени, невозможностью концентрировать внимание, правильно оценить ситуацию, неадекватными высказываниями. Психозы могут протекать по типу синдромов:

1) параноидно-галлюцинаторного при отравлении атропина сульфатом, кокаина гидрохлоридом, мелипрамином и другими средствами общей анестезии;

2) эмоционально-гиперестетического при отравлении изониазидом, тубазидом;

3) депрессивного при отравлении барбитуратами, фенотиазинами и другими снотворными препаратами.

 Длительно и тяжело протекающие психоневрологические расстройства рассматриваются как токсическая энцефалопатия (отравление мышьяком, токсикомания).

 Грозным осложнением длительной экзотоксической комы (более 1 сут), вызванной отравлением барбитуратами и другими снотворными средствами, седативными, анальгетиками, хинина гидрохлоридом, пахикарпина гидройодидом и другими препаратами, является отек мозга. Механизм развития отека мозга при отравлении довольно сложный. Главными причинами его являются: гипоксия, глубокие нарушения внутриклеточного метаболизма и энергетического обмена, ацидоз, изменения мозговой гемодинамики, повышение проницаемости ГЭБ и сосудов, увеличение гидрофильности мозговых биоколлоидов, повреждение транспортных свойств клеточных мембран, сдвиги со стороны гидродинамического и коллоидно-осмотического равновесия. Вследствие сдавления ствола мозга, в частности мозжечка, продолговатого мозга, наблюдаются внезапная рвота, дисфагия, парестезии в области конечностей, ригидность затылочных мышц, брадикардия, брадипноэ, апноэ. Неврологическая симптоматика при отеке мозга разнообразна: головная боль, рвота, нарушение сознания, преходящие параличи, гемипарезы, пирамидные знаки, мозжечковые и экстрапирамидные симптомы, эпилептиформные судороги, гипертермия, бульварные расстройства- На глазном дне выявляют отек соска зрительного нерва, отсутствие пульсации, расширение вен и увеличение размеров слепого пятна- Поясничная пункция свидетельствует о повышении давления цереброспинальной жидкости. На ЭЭГ выявляют преобладание дельтаволн во всех отведениях..

 Экзотоксическая кома и ее осложнения отличаются от других видов ком нестойкостью очаговой неврологической симптоматики и быстрым обратным ее развитием в процессе лечения. Вместе с тем, коматозные состояния представляют большую угрозу для жизни ребенка.

 Диагностика. В целях идентификации отравляющего средства необходимо в течение первого часа после поступления произвести токсикологические исследования для выявления и количественного определения соответствующих лекарственных веществ в биологических средах организма. Осуществить спинномозговую пункцию, электро- и эхоэнцефалографию, рентгенографию черепа, ангиографию.

 Отсутствие электрической активности мозга, по данным ЭЭГ, в течение нескольких часов свидетельствует о прижизненной гибели мозга, которая гистоморфологически характеризуется распространенным некрозом клеточных элементов коры и подкорковых образований, О прижизненной гибели мозга судят через 30 ч непрерывной регистрации ЭЭГ.

Опубликовано: 13.04.2014 в 01:44

Похожие статьи

Вперед Назад

Комментарии

Комментарии отсутствуют

Выберите себе хорошего специалиста!

Понравилось? Поделитесь с друзьями или разместите у себя: