Оральные контрацептивы – современный подход
Преимущества трехфазной контрацепции и монофазных препаратов, содержащих прогестагены третьего поколения:
- низкое содержание гормонов обеспечивает уменьшение ингибирующего влияния на гипоталамо-гипофизарную систему при сохранении высокой контрацептивной эффективности.
- в многофазных препаратах колеблющиеся соотношения эстрогена и прогестагена имитируют циклические изменения уровня гормонов при физиологическом цикле,
- циклические изменения в эндометрии при многофазной контрацепции (короткая пролиферативная фаза, формирование секреторной трансформации, идентичной средней стадии секреции физиологического цикла; более полноценная пролиферация и развитие спиральных артерий) обуславливают низкую частоту нарушений менструальной функции,
- хорошая переносимость, низкая частота побочных реакций,
- раннее восстановление фертильности (после 6-12 мес приема овуляция восстанавливается в течении 1-3 циклов),
- адекватный лечебный эффект при функциональных нарушениях менструального цикла,
- минимальное воздействие на свертывающую систему крови, липидный и углеводный обмен.
Показания:
- необходимость надежной контрацепции,
- терапевтическое воздействие при нарушениях менструальной функции и/или некоторых патологических состояниях (дисменорея, функциональные кисты яичников, пред-менструальный синдром, климактерический синдром, постгеморрагическая анемия, воспалительные процессы матки и ее придатков в стадии разрешения, эндокринное бесплодие, реабилитация после эктопической беременности, акне, жирная себорея, гирсутизм; следует подчеркнуть, что при трех последних состояниях предпочтение отдается препаратам, содержащим прогестагены третьего поколения - Марвелон, Мерсилон, Силест),
- необходимость обратимого контроля рождаемости и/ или соответствующего интервала между родами,
- сексуальная активность молодых нерожавших женщин (подросткам рекомендуется прием многофазных ОК или монофазных препаратов, содержащих прогестагены третьего поколения),
- состояние после аборта или родов (безусловно, после прекращения грудного кормления),
- семейный анамнез рака яичников.
Условия:
- возможность соблюдения режима приема препарата,
- отсутствие активного курения (свыше10-12 сигарет/ сутки) в возрасте старше 35 лет.
Противопоказания подразделяются на абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания к применению оральных контрацептивов: беременность, тромбоэмболические заболевания, поражение сосудов системы головного мозга, злокачественные опухоли репродуктивной системы и молочных желез, тяжелые нарушения функции печени, цирроз Перечисленные заболевания имеются в настоящее время или отмечались ранее).
Относительные противопоказания к применению оральных контрацептивов: тяжелый токсикоз второй половины беременности, идиопатическая желтуха в анамнезе, гечпес беременных, зуд во время беременности, тяжелая депрессия, психозы, бронхиальная астма, эпилепсия, тяжелая гипертензия (160/100 мм рт. ст.), серповидно-клеточная анемия, тяжелый сахарный диабет, ревматический порок сердца, отосклероз, гиперлипидемия. тяжелые заболевания почек, варикозное расширение вен и тромбофлебит, калькулезный холецистит, пузырный занос (до исчезновения хорионического гонадотропина в крови), кровотечения из половых путей неясной этиологии, гиперпролактинемия, ожирение 3-4 степени, активное курение (свыше 10-12 сигарет/сутки), особенно, в возрасте старше 35 лет.
Побочные реакции и осложнения, обусловленные приемом оральных контрацептивов, связаны с нарушением эстроген-гестагенного баланса и могут возникнуть как при избытке гормонов, так и при их дефиците. Указанные осложнения (побочные эффекты) принято подразделять на эстроген- и гестагензависимые. Эстрогензависимые побочные эффекты: тошнота, чувствительность и/или увеличение молочных желез, задержка жидкости и. связанная с этим циклическая прибавка массы, усиление влагалищных слизистых выделений, эктопия цилиндрического эпителия шейки матки, головная боль, головокружение, раздражительность, судороги ног, вздутие живота, хлоазма, гипертензия, тромбофлебит.
Гестагензависимые (андрогензависимые) побочные эффекты: повышение аппетита и массы тела, депрессия, повышенная утомляемость, понижение либидо, акне, увеличение сальности кожи, нейродермит, зуд, сыпь, головная боль (между приемом препарата), увеличение и болезненность молочных желез, скудные менструации, приливы, сухость во влагалище, кандидоз влагалища, холестатическая желтуха.
При недостатке эстрогенов могут возникнуть раздражительность, мажущие межменструальные кровянистые выделения в начале и/или середине цикла, скудная менструальноподобная реакция или ее отсутствие, уменьшение молочных желез, головная боль, депрессия. При недостатке прогестагенов: межменструальные кровянистые выделения в конце цикла, обильная менструально-подобная реакция или ее задержка.
Приемлемость ОК определяется развитием, длительностью и выраженностью побочных реакций, имеющих сугубо индивидуальный характер. В зависимости от времени появления побочные реакции подразделяются на ранние и поздние. Ранние (тошнота, головокружение, болезненность и увеличение молочных желез, межменструальные кровянистые выделения, боли в животе) - формируются, как правило, в первые 3 месяца применения препарата и, в большинстве случаев, со временем самостоятельно исчезают. Поздние (утомляемость, раздражительность, депрессия, акне, увеличение массы, снижение либидо, нарушение зрения, задержка менструальноподобной реакции) - развиваются в более поздние сроки (свыше 3-6 мес).
Ограничения метода:
- необходимость ежедневного приема препарата,
- не предохраняет от инфекций, передаваемых половым путем,
- возможность развития (менее 1%) сердечно-сосудистых осложнений (гипертония, инфаркт миокарда, тромбоэмболические и цереброваскулярные состояния), связанных с наличием эстрогенного компонента (особенно у активно курящих женщин старше 35 лет, а также при наличии факторов риска по возникновению указанных заболеваний), аденомы и гепатоцеллюлярной карциномы печени; вместе с тем, необходимо подчеркнуть, что, во-первых, уменьшение дозы эстрогена в современных препаратах значительно снижает риск их развития (с 2.9% - при 50 мкг до 1.8% - при 30-40 мкг), и, во-вторых, смертность среди женщин до 40 лет от искусственного аборта (1.9% - до 24 лет; 9.2% - 35-39 лет), значительно выше, чем при гормональной контрацепции.
- возможность развития побочных реакций (см. выше), а также метаболических нарушений, обусловленных как влиянием эстрогенов, так и прогестагенов (аналогичные изменения наблюдаются во время беременности или приема кортикостероидов и носят преходящий характер; более того, уменьшение дозы эстрогена (до 30 мкг) и прогестагена (до 150 мкг), использование прогестагенов третьего поколения сводит к минимуму риск развития метаболических нарушений.
Преимущества метода: - высокий контрацептивный эффект.
- хорошая переносимость.
- доступность и простота применения,
- адекватный контроль менструального цикла.
- обратимость (полное восстановление фертильности в течение 1-12 мес),
- безопасность для большинства соматически здоровых женщин (особенно для некурящих женщин моложе 35 лет),
- снимает "страх" перед нежелательной беременностью,
- возможность "отсрочки" (с помощью монофазных препаратов) очередной менструальноподобной реакции во время экзаменов, соревнований, отдыха (путем пропуска 7 дневного интервала и продолжения приема препарата из следующей упаковки; прием необходимо прекратить за 3 дня до начала желаемой менструальноподобной реакции; не рекомендуется прибегать к "отсрочке" более 3 циклов подряд),
- возможность использования монофазных ОК в качестве "аварийной" контрацепции (см. ниже).
К преимуществам оральной контрацепции следует также отнести лечебные (неконтрацептивные) эффекты комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, а именно:
· регуляция менструального цикла (купирование альгодисменореи, гиперполименореи, овуляторных болей, отдельных симптомов предменструального синдрома),
· профилактика доброкачественных и злокачественных опухолей яичников, рака эндометрия, кистозной мастопатии, а также доброкачественных опухолей молочных желез (применение OK в течение четырех и более лет на 50% уменьшает риск развития этих заболеваний),
· профилактика постменопаузального остеопороза,
· профилактика миомы матки, эндометриоза, функциональных кист яичников,
· ОК предотвращают развитие эктопической беременности: воспалительных процессов половых органов благодаря изменению физико-химических свойств шеечной слизи (последняя обеспечивает плотный барьер не только для сперматозоидов, но и для патогенной флоры, включая гонококков),
· профилактика ревматоидного артрита, язвенной болезни желудка,
· терапия акне, себореи, гирсутизма,
· наличие "rebound-эффекта", используемого для лечения некоторых форм бесплодия.