Внутрибрюшинные методы закрытия кишечных свищей

Внутрибрюшинные методы закрытия кишечных свищей. Эти операции позволяют провести ревизию брюшной полости, осмо­треть отводящий конец кишечной петли, разделить спайки, сра­щения, устранив перегибы кишечной петли.

К внутрибрюшинным методам закрытия сформированных ки­шечных свищей относятся: выключение кишечной петли, несущей свищ; боковая энтерорафия; краевая, клиновидная и цир­кулярная резекция кишечной петли, несущей свищ.

Боковая энтерорафия впервые проведена Полано в 1853 г.. Она применяется и сейчас, когда вокруг кишечной петли, несущей свищ, нет значительных сраще­ний и кишечная стенка не деформирована. Методика операции сле­дующая: окаймляющими разрезами рассекаются ткани вокруг свища через все слои брюшной стенки. Кишечная петля, несущая свищ, выводится в рану, края стенки вокруг свища освежаются незначительным иссечением тканей, и дефект кишечной стенки ушивается двух- или трехрядным швом, в зависимости от того, какая кишка - тонкая или толстая.

Операция выключения кишечный петли, несущей свищ, впер­вые предложена Мезонневым (Maisonnev, 1842) для того, чтобы кишечное содержимое по обходному анастомозу не затекало в пет­лю, несущую свищ.

При этом вскрывается брюшная полость, отыскиваются приво­дящая и отводящая петли, и между ними накладывается анасто­моз.

Операция проста и относительно малотравматична для боль­ного. Отрицательная сторона ее в том, что свищ остается, выделе­ние кишечного содержимого из него хотя значительно уменьша­ется, но не прекращается. В настоящее время данная методика применяется в редких случаях для крайне ослабленных больных, которые не могут перенести большего по объему оперативного вме­шательства, и когда неизвестна проходимость отводящей петли или ее невозможно найти во время лапаротомии.

Видоизменением операции Мезоннева является одностороннее выключение кишечной петли, несущей свищ. Эта операция раз­работана Гаккером (Hacker, 1881) на собаках и впервые примене­на Сенном (Senn, 1893) на людях. Она получила название опера­ции Гаккера - Сенна. Разрезом вдали от свища вскрывается брюшная полость. Приводящая кишечная петля рассекается перед свищом. Дистальный конец закрывается наглухо, проксимальный конец вшивается в отводящую петлю.

И.И. Греков (1900) модифицировал операцию Гаккера - Сен­на. После наложения анастомоза бок в бок между приводящим и отводящим коленами кишки, несущей свищ, он пересекал на участке между анастомозом и свищом приводящее колено кишки. Оба конца пересеченной кишки зашивают наглухо.

Однако и эта модификация при одностороннем выключении кишечной петли, несущей свищ, не избавляет больного от боль­шой потери кишечного содержимого через свищ, который продол­жает функционировать.

Для предотвращения попадания кишечного содержимого в выключенную петлю Гаккер (1881) создавал продольные складки, чтобы сузить просвет кишки. Мозетиг-Мооргов (Mosetig-Moorhooph, 1898) перевязывал выше анастомоза отключенную кишку толстой шелковой лигатурой, проведенной через брыжей­ку. С.Р. Миротворцев (1956) после перевязки кишки лигатурой накладывал два ряда серозно-мышечных швов. В.Л. Боголюбов (1907, 1912) делал перетяжку кишки полоской фасции. Оказалось, что независимо от применяемого материала перетяжка может про­резаться, с реканализацией просвета кишки и последующим раз­витием различного рода осложнений вплоть до разлитого пери­тонита. Во избежание прорезания лигатуры и восстановления просвета свища Д.П. Чухриенко (Чухриенко, Белый, 1975) предложил накладывать циркулярный серозно-мышечный шов о последующей его перитонизацией.

Тренделенбург в 1885 г. предложил более надежную операцию - двустороннее выключение кишеч­ной петли, несущей свищ, которая избавляет больного от выделе­ния кишечного содержимого через свищ. При этом кишка пересе­кается выше и ниже свища, между концами кишки накладывается анастомоз конец в конец, бок в бок, конец в бок, а с концами выключенной петли поступают по-разному.

Большинство хирургов концы выключенной петли зашивают наглухо. Так, Халстед предлагал сшивать между собой концы выключенной петли в виде кольца. Тири один конец зашивал на глухо и опускал в брюшную полость, а другой вшивал в рану Белл оба конца вшивал в рану.

Операция двустороннего выключения кишечной петли, несу щей свищ, показана при несформированных свищах, осложненных затеками в брюшную полость, инфильтратом, резкой деформацией кишечных петель за счет выраженного воспалительного процесса, при множественных кишечных свищах, т.е. в тех случаях, когда из-за технических трудностей и возможности инфицирования брюшной полости противопоказана циркулярная резекция кишечной петли. Кроме того, двустороннее выключение показано при прогрессирующих нарушениях водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, несмотря на коррегирующую терапию. Двустороннее выключение кишечной петли, несущей свищ, показано, как правило, наиболее тяжелому кон­тингенту больных. Приведем следующее наблюдение.

Закрывать свищ на выключенной кишечной петле нельзя, хотя в литературе и описаны отдельные наблюдения с хорошими исхо­дами (Бурлаков, 1909; Лисянский, 1903).

Барак (Baraz, 1899) в экспериментальных работах на собаках показал, что выключенная кишечная петля превращается в кистозную полость. Скопляющийся секрет постепенно растягивает ки­шечную петлю, стенки ее изъязвляются и может наступить перфорация или разрыв. Во всех опытах животные гибли от развившегося перитонита.

Обычно выключение кишечной петли, несущей свищ,- это первый этап операции, а после стихания воспалительного процесса производится второй этап - экстирпация ранее выключенной петли.

В 1922 г. К.П. Сапожков разработал и применил демукозацию выключенной кишечной петли. После удаления слизистой в оставшейся кишечной петле наступает облитерация ее просвета. Со всего отдела выключенной петли удаляется слизистая в виде чулка. Вначале высвобождается слизистая оболочка из одного конца кишки. Для этого ее отделяют по всей окружности от подлежащих тканей, стараясь образовать из слизистой оболочки манжетку, на свободные края которой накладывают зажимы. Затем слизистую освобождают, путем ее натягивания и отслаивания отнес тупфером мышечного слоя. Свободный конец образовавшегося цилиндра во избежание инфицирования раны перевязывают шелковой лигату­рой. Точно таким же образом удаляют слизистую оболочку из другого конца выключенной петли.

Демукозация далеко не безопасна для больного, что отмечает и сам автор.

Из двух оперированных в клинике по этой методике больных (Б. А. Вицын) у одного в послеоперационном периоде наступила смерть от перитонита. На секции найдены участки некроза с перфоративным отверстием стенки кишки. В дальнейшей работе от демукозации выключенной кишечной петли мы отказались и стал применять экстирпацию.

Бильрот (Billroth, 1898) предложил циркулярную резекцию кишечной петли, несущей свищ. Этот ме­тод широко применяется и в настоящее время. Методика опера­ции: двумя полуовальными разрезами вокруг свища рассекается кожа и провизорными швами, наложенными на кожу, закрывает­ся свищ, чтобы предотвратить инфицирование тканей и брюшной полости. Из этого же разреза рассекаются апоневроз, мышцы и вскрывается брюшная полость. Кишечная петля, несущая свищ выводится из раны наружу, чтобы произвести резекцию внебрюшинно. В пределах здоровой, неизмененной кишки провод резекция, и проходимость восстанавливается конец в конец. Брюшная полость послойно зашивается наглухо.

Циркулярная резекция кишечной петли, несущей свищ, показана при локализации свища больших размеров на подвижных отделах тонкой и толстой кишок, при вполне удовлетворительном состоянии больного, без каких-либо признаков осложнений воспалительного характера. Кроме того, показаниями служат множественные свищи, выраженный спаечный процесс, сопровождающийся деформацией и нарушением проходимости дистального отрезка кишечной петли.

Операция Бильрота дает хо­рошие результаты, если она выполнена с соблюдением строгих правил асептики. Обработав операционное поле после наложе­ния провизорных швов, меняют белье, инструменты и перчатки. Вскрытие брюшной полости производится осторожно, из верх­него или нижнего угла раны, в зависимости от наличия сраще­ний, где свободный доступ. После вскрытия брюшной полости под контролем пальца, введенного в брюшную полость, осторож­но рассекаются ткани вокруг кишечной петли, несущей свищ. После резекции кишечной петли, несущей свищ, и наложения пер­вого ряда швов, меняют белье, инструментарий и перчатки. Когда диаметр свища мал и кишечная петля, несущая свищ, не деформирована, но имеются значительные сращения вокруг свища, для профилактики несостоятельности швов, после значи­тельного иссечения рубцово-измененных тканей, целесообразно произвести краевую или клиновидную резекцию кишечной петли, несущей свищ.

А.В. Мельников (1947) предложил своеобразную краевую ре­зекцию кишки - анастомоз-3/4. Автор считает, что эту операцию можно делать на тонкой и толстой кишке, имеющей брыжейку. Условие для выполнения операции - сохранение около брыжейки Полоски кишки, покрытой брюшиной, на протяжении 1,5-2 см по ту и другую сторону от pars nuda.

Методика операции: после освобождения кишечной петли и рубцов и сращений освежаются края свища. Произведя краевую резекцию кишки, сначала шьют губу раны, лежащую ближе к хирургу, накладывая непрерывный шов с середины ее завязывают и со стороны слизистой кишки, у основания шва. длинную нитку захватывают на зажиме. Начальный конец этой нитки оставляют на зажиме, в направлении к хирургу, со сторо­ны серозного покрова кишки. Потягиванием за зажим середина губы выворачивается в просвет кишки и как бы складывается вдвое. Для удобства шва дополнительно накладывается прови­зорный (временный) узловой шов, проведенный через центр дефект. Непрерывный шов делается из просвета кишки, через все три слоя, от зажима до провизорного шва. Конец нитки берут на зажим. Затем снимают предыдущий зажим и, протягивая зажим, вправ­ляют этот шов в просвет кишки. Второй (тоже непрерывный) шов накладывают начиная с середины второй губы. Конец нити берут на зажим. Шов ведут со стороны брюшины, по типу серозного, прошивая мышечную, без захвата слизистой. Дойдя до конца первого шва, конец нити связывают с концом встречной нити. После этого накладывают второй ряд узловых серо-серозных швов, а если операция выполняется на толстой кишке, то дополнитель­но накладывают третий ряд серо-серозных узловых швов.

Показания к применению данной операции, по мнению А.В. Мельникова, широкие: можно ушивать дефекты кишечной стенки больших размеров (до 12 и даже до 20 см по длине кишки) с расположением раны на выпуклой и боковых поверхностях кишки, не опасаясь получающихся перегибов. Чтобы избежать застоя кишечного содержимого в расширенном участке сократить время операции, в последнее время стали прибегать к циркулярной резекции кишки.

Д.П. Чухриенко и И.С. Белый (1975) считают, что наиболее полно удовлетворяют требованиям современной хирургии наруж­ных кишечных свищей анастомозы И.М. Матяшина и Ю.Г. Лукьяненко (1975): продолженный концеконцевой анастомоз и анастомоз бок в бок, без образования культей сшиваемых отрезков, а также уступо­образный конце-концевой анастомоз.

Не имея опыта в наложении анастомоза по методу И.М. Матяшина и Ю.Г. Лукьяненко, не считаем возможным давать ил свою оценку.

Погружной шов узлами внутрь исключает кровоточивость разреза, а также сморщивание, рубцевание и стенозирование. Серозная оболочка одной части разреза плотно прилегает к другой участи, между ними не остается пространства для скопления ин­фекции. Особого внимания требует наложение серо-серозных швов, где необходимо достаточную глубину вкола иглы (не зат­рагивая слизистой) сочетать с достаточной шириной захватывае­мых тканей. При выполнении циркулярной резекции кишечной петли, несущей свищ, необходимо на всех этапах операции стро­го соблюдать правила асептики. Малейшая небрежность при наложении шва может привести к несостоятельности анастомоза.