Внутриматочная контрацепция

В настоящее время с помощью внутриматочных средств (ВМС) предохраняются от беременности более 70 млн. женщин во всем мире. Причем 70% из них жительницы - Китая. В 30-е годы нынешнего столетия внедрены контрацептивы из серебра и золота, в 60-е - созданы ВМС типа петли Липпса из пластиковой массы (полиэтилена), а в 70- 80-х гг. - разработаны медикаментозные ВМС с медью и прогестероном.

Классификация современных ВМС:
1) инертные (или нейтральные), изготовленные из полиэтилена с добавлением сульфата бария (для рентгеноконтра-стности),
2) медикаментозные, содержащие медь или гестагены.

Механизм контрацептивного действия ВМС окончательно не изучен, существует несколько теорий:
1) теория спермато- и овотоксического действия ионов меди,
2) теория абортивного действия - ВМС приводят к повышению синтеза простагландинов, усиливающих тонус миометрия,
3) теория ускоренной перистальтики маточных труб -ВМС способствуют усилению перистальтики труб, что обеспечивает преждевременное проникновение оплодотворенной яйцеклетки в полость матки; в подобной ситуации имплантация становится невозможной вследствие неподготовленности эндометрия и трофобласта,
4) теория асептического воспаления - ВМС вызывают воспалительные изменения в эндометрии (полиморфноядер-ная лейкоцитарная инфильтрация, увеличение количества макрофагов и т.д.), препятствующие имплантации,
5) теория сперматотоксического действия - ВМС усиливают фагоцитоз сперматозоидов макрофагами и тормозят миграцию сперматозоидов,
6) теория энзимных нарушений в эндометрии - ВМС повышают содержание кислой и щелочной фосфатаз в слизистой тела матки, что нарушает процесс имплантации,
7) теория подавления функциональной активности эндометрия - ВМС, содержащие гестагены, приводят к атрофии эндометрия, а также тормозят развитие секреторных преобразований.

В настоящее время существует более 50 различных типов ВМС, однако, рассмотрим лишь наиболее распространенные.

ВМС инертного типа (петля Литса) - изготавливаются из полиэтилена с добавлением сульфата бария для контрастирования в рентгеновских лучах в форме удвоенной буквы "S". С 1986 г. применение петли Липпса запрещено положением ВОЗ.

Медьсодержащие ВМС - изготовлены из полиэтилена с добавлением сульфата бария. В экспериментальных исследованиях обнаружено, что медь обладает выраженным противозачаточным действием, основанным на спермато- и овотоксическом эффектах. TCu-380A (TCu-380S Slimline). Медная проволока накручена на вертикальную ось (площадь сечения - 314 мм2), на горизонтальных частях - цельные медные рукава (33 мм2); таким образом, общая площадь сечения составляет 380 мм2. Длина контрацептива 36 мм, ширина - 32 мм. Две нити белого цвета. Для введения используется проводник извлекающего типа диаметром 4.4 мм. Перед введением (не более, чем за 5 мин) горизонтальные части заправляют в проводник: полностью - у TCu-380S, и только их концы - у TCu-380A.

Основные принципы применения ВМС

Время введения: - 4-6 день менструального цикла (или последние 2 дня менструации при меньшей ее продолжительности), петля Липпса Progestasert Levonorgestrel TCu-380A Мультилоуд

· через 6 недель после неосложненных родов (при исключении беременности),

· в любой день менструального цикла (при исключении беременности).

Техника введения ВМС зависит от типа контрацептива. Инструкции прилагаются к упаковке ВМС.

ВМС подлежат удалению в стационаре в следующих клинических ситуациях:

· невозможность удаления ВМС в амбулаторных условиях (ситуация, представленная выше),

· беременность на фоне ВМС,

· отсутствие нитей ВМС,

· длительное использование ВМС.

· нарушения менструального цикла на фоне ВМС.

В стационаре ВМС удаляют во время диагностического выскабливания слизистой матки (или цуг-биопсии эндометрия) под контролем гистероскопии. Показания к применению ВМС:

ВМС представляет оптимальный метод контрацепции для рожавших женщин (особенно после рождения последнего ребенка) и имеющих одного постоянного партнера (т.к., отсутствует риск возникновения заболеваний, передаваемых половым путем).

Противопоказания к применению ВМС:

a. абсолютные

o кровотечения из половых путей неуточненного генеза.

o беременность,

o аллергия на медь (для медьсодержащих ВМС),

o подозрение на рак женских половых органов,

o острые и подострые воспалительные процессы наружных и внутренних половых органов,

o отсутствие в анамнезе родов,

o подростковый период.

b. относительные

o аномалии развития половой системы,

o миома матки.

o эндометриоз,

o инфантильная матка (длина полости матки менее 6 см).

o деформация шейки матки,

o подозрение на гиперпластический процесс эндометрия,

o рецидивирующие воспалительные процессы матки и ее придатков,

o заболевания крови, анемия,

o экстрагенитальные заболевания (подострый эндокардит, диабет, хронические воспалительные экстрагенитальные заболевания с частыми обострениями),

o внематочная беременность в анамнезе,

o наличие двух и более половых партнеров (риск развития зaбoлeвaний передаваемых половым путем), а также частая половая жизнь (более 5 раз в нед),

o стеноз шеечного канала.

Побочные эффекты и осложнения:

• боли (3.6%);
• нарушения менструального цикла: - гиперполименорея (3.7-9.6%);
• воспалительные заболевания матки и ее придатков (1.6 -10%);
• экспульсия (2-16%);
• беременность (1.1-1.8%);
• перфорация матки (0.04-1.2%);
  
  Ограничения метода:
• возможность применения определенным контингентом пациенток вследствие большого числа противопоказаний;
• относительно высокий риск развития воспалительных процессов матки и ее придатков (частота воспалительных осложнений на фоне ВМС в 1.5-5 раз превышает таковую в общей популяции);
• увеличение общего объема менструальной кровопотери;
• опасность перфорации матки (особенно у многорожавших женщин и/или при нарушениях техники введения контрацептива).
  
  Преимущества метода:
• высокий контрацептивный эффект,
• высокая безопасность при соблюдении адекватных мер предосторожности, условий и противопоказаний;
• отсутствие тератогенного действия,
• уменьшение интенсивности менструального кровотечения, альгоменореи, дисменореи на фоне гестагенсодержащих ВМС (однако следует учитывать возрастание риска внематочной беременности);
• обратимость контрацептивного воздействия (восстановление фертильности происходит в течение двух лет); - снимает "страх" перед нежелательной беременностью.

Наблюдение и рекомендации пациенткам, использующим ВМС:

1. первый осмотр пациентки проводят через 3-5 дней после введения ВМС,

2. возобновление половой жизни рекомендуют только после осмотра,

3. повторные осмотры проводят каждые 3-6 мес,

4. следует обучить пациентку пальпаторно проверять положение нитей ВМС после каждой менструации; при их отсутствии - необходимо обратиться к врачу (для уточнения наличия и локализации ВМС проводят трансвагинальное ультразвуковое сканирование и/или рентгенографию малого таза),

5. при повышении температуры, появлении болей внизу живота, патологических выделений из половых путей (белей), изменении характера или задержке менструации - следует обратиться к врачу.